تبلیغات
The Medical Radiation Engineering
 
The Medical Radiation Engineering
Nuclear for peace...
درباره وبلاگ



مدیر وبلاگ : مهدی
مطالب اخیر
آرشیو وبلاگ

کنترل کیفیت در تجهیزات تصویربرداری پزشکی؛ کنترل کیفی در پزشکی هسته ای- قسمت 2

نویسنده: مهندس احسان درخشان نیا bme.ehsan@Gmail.com

کنترل کیفیت در تجهیزات تصویربرداری پزشکی؛ کنترل کیفی در پزشکی هسته ای- قسمت 2 دریافت فایل - 1009KB

در ادامه مطالب شماره قبل، در این قسمت به موارد دیگری درباره کنترل کیفیت در پزشکی هسته ای می پردازیم.

معرفی برخی فانتوم های مورد استفاده در کنترل کیفیت دستگاه های پزشکی هسته ای
فانتوم های مورد استفاده در پزشکی هسته ای، اغلب به دو دسته فانتوم های دیجیتالی، عمدتاً برای مطالعات شبیه سازی و فانتوم های فیزیکی برای بررسی کیفیت تصاویر اندازه گیری شده، تقسیم بندی می شود. فانتوم های دیجیتالی برای ارگان های مختلف توسط برنامه های نرم افزاری و با کدهای مختلف مونت کارلو
(Monte Carlo N-Particle Transport Code  به بسته نرمافزاری گفته میشود که در پردازشهای هستهای از آن استفاده میشود) از قبیل MCNP، SIMIND و .. تولید و در مطالعات شبیه سازی مورد استفاده قرار می گیرد.
فانتوم دیجیتال NCAT نمونه ای از این گونه فانتوم هاست که توسط آقای Segars طراحی شده است (شکل 10). در این فانتوم قفسه سینه و اندام های داخلی با دقت بالایی مدلسازی شده، همچنین امکان مدلسازی حرکات قلبی و تنفسی نیز در آن پیش بینی شده است. برای تولید این فانتوم، مواردی از جمله دوره تناوب ضربان قلب و تنفس، تعداد فریم های زمانی، زمان هر فریم، ابعاد پیکر انسان و جنس آن (زن یا مرد بودن)، اکتیویته اندام ها، ابعاد آرایه های حامل فانتوم ها و انرژی فوتون ها به منظور تولید فانتوم تضعیف می بایستی مشخص شود. 

DerakhshanNiya_qc186_1.jpg

شکل10. نمای قدامی از فانتوم 4D NCAT (تصویر سمت چپ) و حرکات قلبی (تصویر سمت راست ردیف بالا) و حرکات تنفسی (تصویر سمت راست ردیف پایین)

فانتوم های فیزیکی اغلب برای بررسی عملکرد دستگاه و یا کیفیت تصاویر، مورد استفاده قرار می گیرد. این فانتوم ها بر حسب ارگان و یا کمیت مورد نظر در تصویربرداری به صورت های مختلف ساخته می شوند. فانتوم NEMA  یکی از این فانتوم هاست که بر اساس استاندارد انجمن ملی سازندگان تجهیزات الکتریکی  (National Electrical Manufacturers Association) طراحی شده است (شکل11). این فانتوم محدوده ای بین قفسه سینه و شکم را شبیه سازی کرده و شکل لبه های خارجی آن شبیه بدن است. محفظه اصلی از جنس اکریلیک (Acrylic) و شامل 6 محفظه کروی توخالی با قطرهای مختلف و یک استوانه از ماده جذب در مرکز است. قطر داخلی این کره ها 10، 13، 17، 22، 28 و 37 میلیمتر و ضخامت دیواره ها تقریباً 1 میلی متر است. درصورت پر کردن کره ها با آب، در تصویربرداری بصورت ضایعات سرد  (Cold lesion) و در صورت پرکردن آنها با رادیودارو به صورت ضایعات گرم دیده خواهد شد.  کره ها را به راحتی می توان با استفاده از سرنگ پر و یا خالی کرد. ازجمله کاربردهای اصلی این فانتوم بررسی کیفیت تصویر و همچنین بررسی صحت اصلاح تضعیف و پراکندگی در تصاویر است.

DerakhshanNiya_qc186_2.jpg

شکل11. فانتوم NEMA برای بررسی کیفیت تصویر

فانتوم فیزیکی دیگری که برای ارزیابی کارایی سیستم SPECT و PET و همچنین ارزیابی جبران پراکندگی و تضعیف استفاده می شود، فانتوم جیزیک دیلوکس (Delux Jaszczak Phantom) است. جنس این فانتوم از پلاستیک شفاف PMMA (polymethyl methacrylate) است و از استوانه ای به شعاع داخلی  21.6 cm با ارتفاع  18.6 cm و ضخامت دیواره  3.2 mm ساخته شده است. همان طور که در شکل12 دیده می شود در داخل این فانتوم تعدادی کره و میله با قطرهای مختلف وجود دارد که درصورت تزریق اکتیویته ناچیزی (حدود چند میلی کوری) در داخل فانتوم، قادر است تصاویر مناسبی را برای بررسی های مختلف ایجاد کند.

DerakhshanNiya_qc186_3.jpg

شکل12. تصویر سمت چپ نمایی از فانتوم جیزیک، تصویر وسط و سمت راست به ترتیب نمای میله و کره های با قطرهای مختلف

علاوه بر آنچه در خصوص فانتوم ها گفته شد، در ادامه و در حین بررسی بحث کنترل کیفیت، به بررسی یا معرفی سایر فانتوم های مورد استفاده در آزمون های QC دستگاه های پزشکی هسته ای می پردازیم.

 

DerakhshanNiya_qc186_4.jpg

جدول1. آزمون های کنترل کیفی دوربین گاما.

کنترل کیفیت
دوربین سنتیلاسیون (گاما)
جدول1 آزمون های کنترل کیفی را که باید برروی دوربین های گاما انجام شود و نیز تواتر مطلوب انجام آن ها را فهرست می کند. البته ذکر این نکته ضروری است که سازندگان این نوع دوربین ها ممکن است تواترهای دیگری را نیز توصیه کنند.

آزمون های دیداری
اولین گام در برنامه های کنترل کیفی شامل بررسی های دیداری است که نقص های موجود در سیستم ایمنی یا در عملکرد سیستم تصویربرداری را آشکار می کند (مثل آسیب کابل های الکتریکی و...).
سطوح پرتو زمینه و آلودگی
سطوح بالای پرتوی زمینه ای می تواند از نقاط گرم بدن بیمار که در مجاورت سیستم تصویربرداری است یا از منابع دیگر که فاقد حفاظ هستند، ناشی شود. به هرحال زمانی که از انرژی های بالا استفاده شود احتمال رسیدن پرتو از پشت دوربین گاما به مناطقی که دارای حفاظ نازکی است وجود دارد. تابش های زمینه ای ممکن است شامل آلودگی کف، دیوار و یا حتی خود آشکارساز باشد. اگر تابش های زمینه ای به میزان کافی وجود داشته باشد احتمال آسیب رساندن به هر نوع تصویری وجود دارد. حتی سطوح بالای تابش های زمینه ای می تواند آسیب های جدی را به یکنواختی ذاتی سیستم (دوربین گاما) یا سایر پارامترهای ذاتی آن برساند.
تنظیم فتوپیک
تنظیم نادرست فتوپیک و پنجره انرژی می تواند به یکنواختی آسیب وارد سازد و باعث کاهش حساسیت یا افزایش تولید پرتوهای پراکنده در تصویر شود. به ویژه در دوربین های گامای قدیمی تغییرات فتوپیک می تواند منجر به اختلافات سطحی در ولتاژهای بالا و تغییراتی در دما و سایر فاکتورها منجر شود. تغییرات ناگهانی در تنظیم فتوپیک و بهینه کردن آن می تواند بصورت یک شکست احتمالی در دوربین، آشکار شود.
روش انجام این آزمون به قرار زیر است:
 چشمه رادیواکتیو کوچکی را در زیر دوربین قرار می دهیم (اگر کولیماتور برداشته شود، 100 تا 200 میلی کوری تکنسیوم کافی است در غیر این صورت حدود 2 میلی کوری تکنسیوم لازم است).
دوربین را در حالت SPECT قرار داده و انرژی و پنجره را برای رادیونوکلوئید مورد نظر (تکنسیوم) تنظیم می کنیم. اگر فتوپیک در پنجره مشاهده نشد ولتاژ را تغییر داده تا فتوپیک در وسط پنجره قرار گیرد. برای اطمینان از صحت تنظیم پنجره، این آزمون روزانه انجام می گیرد(شکل13).

 

DerakhshanNiya_qc186_5.jpg

شکل13. آزمون تنظیم فتوپیک و پنجره

یکنواختی میدان
یکنواختی میدان توانایی یک دوربین گاما برای ایجاد یک تصویر یکنواخت در زمانی است که منبع، توزیع یکنواختی از فتون ها را برروی آشکارساز تامین می کند (شکل14). از نظر بالینی،توانایی دستگاه در تولید تصاویر دقیق از توزیع رادیونوکلوئید در بیماران است.
تصاویر یکنواختی باید از نظر نواحی غیریکنواخت به دقت بررسی و با تصاویر قبلی مقایسه شوند(شکل15). کشف تغییرات احتمالی جزئی مستلزم مقایسه تصاویر فعلی با تصاویر اخذ شده در چند هفته یا چند ماه قبل است.
در جدول2 علل غیریکنواختی میدان دوربین های گاما فهرست شده است. اشکال 16 و 17 و 18 نمونه هایی از سه علت غیریکنواختی میدان، ذکر شده در جدول2 است.   

 

DerakhshanNiya_qc186_6.jpg

شکل14.توزیع همگن اکتیویته در یک تصویر یکنواخت


DerakhshanNiya_qc186_7.jpg


شکل15. توزیع غیرهمگن اکتیویته

DerakhshanNiya_qc186_8.jpg


شکل16. فتوپیک ناصحیح یا بد تنظیم شده در لوله های فتو مولتی پلایر

DerakhshanNiya_qc186_9.jpg


شکل17. کریستال ترک دار

DerakhshanNiya_qc186_10.jpg

شکل18. آلودگی رادیواکتیو که در میدان یکنواختی به صورت ناحیه ای از افزایش اکتیویته با حدود نامشخص دیده می شود.

DerakhshanNiya_qc186_11.jpg

جدول2. علل غیریکنواختی میدان دوربین سنتیلاسیون


قدرت تفکیک فضایی
قدرت تفکیک فضایی عبارت است از توانایی دوربین سنتیلاسیون در جداسازی اشیاء کوچک در فضا یا میزان تاری هر نقطه در یک تصویر. از نظر بالینی، قدرت تفکیک بر توانایی نمایان ساختن نقایص کوچک تاثیر دارد. قدرت تفکیک فضایی را می توان با استفاده فانتوم هایی اندازه گیری کرد که در ادامه به معرفی این فانتوم پرداخته شده است. تصاویر فانتوم های قدرت تفکیک باید برای کشف تغییرات در قدرت تفکیک، با مقایسه تصاویر فعلی با تصاویر قبلی دقیقاً بررسی شوند. تغییرات جزیی با مرور زمان و با افزایش زمان استفاده از یک کریستال مورد انتظار است. برخی از عواملی که می توانند بر قدرت تفکیک فضایی تاثیرگذار باشند، در جدول3 فهرست شده اند.
 فانتوم Hine-Duley: فانتوم هاین-دولی از میله های سربی و فضاهایی به سه پهنای متفاوت تشکیل می شود؛ میله ها درون پلاستیک ثابت شده اند (شکل19). از آنجا که قدرت تفکیک با این فانتوم در همه نواحی به طور یکسان اندازه گیری نمی شود، برای ارزیابی قدرت تفکیک در سراسر ناحیه آشکارساز باید تصاویر متعدد با استفاده از حداقل فضای بین میله ها گرفته شود.

DerakhshanNiya_qc186_12.jpg


شکل19. Hine-Duley phantom


فانتوم میله ای چهار بخشی: این فانتوم حاوی فضاها و ستون های سربی از چهار پهنای مختلف است(شکل20). فضاها و میله ها در هر بخش، پهنای یکسان دارند. چهار تصویر که با زاویه 90 درجه نسبت به یکدیگر گرفته می شوند، برای ارزیابی قدرت تفکیک کل سطح آشکارساز مورد نیاز است.

DerakhshanNiya_qc186_13.jpg

شکل20. فانتوم میله ای چهار قسمتی


فانتوم خط موازی با فاصله برابر (parallel-line Equal Space): در این فانتوم همه میله های سربی و فضاها پهنای برابر دارند (شکل21). گرفتن دو تصویر با زاویه 90 درجه برای ارزیابی قدرت تفکیک کل کریستال لازم است.

DerakhshanNiya_qc186_14.jpg

شکل21. parallel-line Equal Space phantom

فانتوم ارتوگونال (Orthogonal-hole phantom): این فانتوم از یک صفحه سربی تشکیل شده است که حاوی سوراخ هایی با قطر برابر است که در زوایای مستقیم نسبت به یکدیگر مرتب شده است(شکل22). تنها یک تصویر برای تعیین قدرت تفکیک در همه نواحی آشکارساز مورد نیاز است.

 

DerakhshanNiya_qc186_15.jpg

شکل22. Orthogonal-hole phantom

 

DerakhshanNiya_qc186_16.jpg

جدول3. عوامل موثر بر قدرت تفکیک فضایی دوربین گاما

خطی بودن فضایی 
خطی بودن فضایی توانایی دوربین گاما در ایجاد یک تصویر یکنواخت با خطوط مستقیم منطبق با خطوط مستقیم در یک فانتوم است. خطی بودن را می توان همزمان با قدرت تفکیک با بررسی مستقیم بودن گروهی از میله های موازی یا در مورد فانتوم ارتوگونال، از مستقیم بودن ردیف های موازی از سوراخ ها ارزیابی کرد. البته لازم به ذکر است که تصاویر فعلی باید با تصاویر گرفته شده در زمان نصب دوربین گاما مقایسه شود.

حساسیت
تست حساسیت سیستم سالانه تکرار می شود. از آنجایی که کولیماتورهای همگرا و واگرا نسبت به فاصله بسیار حساسند، این آزمایش می بایست صرفاً با کولیماتورهای روزنه موازی انجام شود. با نصب کولیماتور و قرار دادن یک منبع نقطه ای در فاصله
5 برابر قطر میدان دید در جلوی آن و تنظیم 20 درصد برای پنجره انرژی، میزان شمارش در دقیقه را چندین بار اندازه گیری می نمایند. حساسیت سیستم برابر با متوسط شمارش خالص در هر دقیقه بازاء هر میکروکوری (cpm/µCi) است.

تنظیم پیکسل
برای بدست آوردن مقادیر دقیق از اندازه عضو یا ضایعه، اندازه پیکسل باید تعیین شود. تنظیم پیکسل با قرار دادن دو منبع نقطه ای با فاصله حدود 30 سانتیمتر از یکدیگر برروی سطح دوربین انجام می شود. فاصله دقیق بین منابع اندازه گیری و تصویری از منبع گرفته می شود. Profile اکتیویته توسط کامپیوتر رسم و تعداد پیکسل ها بین دو قله اکتیویته معین می گردد. معادله زیر برای تعیین اندازه پیکسل به کار می رود:
اندازه پیکسل= فاصله بین منابع÷ تعداد پیکسل ها بین قله ای اکتیویته درProfile (نما)

اندازه پیکسل با اندازه ماتریکس تغییر می کند. هرچه ماتریکس بزرگ تر باشد، پیکسل کوچک تر خواهد بود. برای مثال اگر اندازه هر پیکسل 6*6mm در ماتریکس 64*64 باشد، در ماتریکس 128*128 این اندازه برابر با 3*3mm خواهد بود.

تصحیح مرکز چرخش
ارزیابی مرکز چرخش (COR) برای تصحیح نوسانات جزئی در موقعیت سر دوربین در هنگام چرخش به کار می رود. هنگامی که چرخش کامل باشد، ماتریکس بازسازی همواره یک پیکسل معین را در ماتریکس سه بعدی در موقعیت یکسان قرار می دهد. اگر سر دوربین نسبت به موقعیت خود ثابت نماند، اطلاعات از یک نمای خاص به پیکسل متفاوتی در ماتریکس نسبت داده خواهد شد. به عبارت دیگر، رایانه فکر خواهد کرد که پیکسل در جای متفاوتی است.
COR با استفاده از یک منبع نقطه ای یا خطی که خارج از مرکز قرار داده می شود، بدست می آید. تصویربرداری 360 درجه با استفاده از برنامه COR دوربین انجام می شود. رایانه درصورت لزوم ضرایب تصحیح را برای موقعیت های گوناگون سر دوربین محاسبه می کند. یک میزان جداگانه COR باید برای هر کولیماتورِ به کار رفته برای تصویربرداری SPECT بدست آید زیرا وزن و ابعاد ممکن است باعث نوساناتی در چرخش شوند که مختص همان کولیماتور است.
اگر یافته ها تنها به میزان 0.5 پیکسل جابجا شوند، قدرت تفکیک تصاویر بازسازی شده تحت تاثیر قرار می گیرد. تغییرات بزرگ در موقعیت سر دوربین ممکن است امکان تصحیح کافی را ندهد و تعمیر، ضروری باشد. مقادیر COR را باید بسته به عمر و ساختار دوربین، هفتگی یا هر دو هفته یکبار بدست آورد.   

کنترل کیفی سنجشگر دوز
كنترل كیفیت در پزشكی هسته ای معرفی پارامترهای مختلفی است كه می توان آنها را اندازه گرفت و با بررسی نتایج حاصله فعالیت صحیح پزشكی هسته ای را كنترل کرد. كنترل كیفی در هر مرحله از فعالیت پزشكی هسته ای و در مورد هر ماده پرتوزا و دستگاه مورد استفاده در آن می تواند مطرح شود و مشكلات و نقائص موجود را شرح دهد. كنترل كیفی شامل توصیه های مطروحه در هر مورد است و مشكلات و نقائص موجود را با توجه به منشاء آن تبیین می کند. بطور خلاصه اجرای برنامه كنترل كیفی به اطمینان از وضعیت دستگاه های مورد استفاده منتج خواهد شد.
اجرای برنامه كنترل كیفی در پزشكی هسته ای به بهسازی مصرف مواد پرتوزا در این رشته پزشكی منتج می شود.به عنوان مثال از I133 برای درمان تیروئید، P32  برای جلوگیری از ازدیاد گلبول های قرمز خون تولیدی توسط مغز استخوان،  Y90  برای درمان برخی سرطان های غدد لنفاوی و استفاده از آن برای درمان آرتروز نیز در حال گسترش است. همچنین رادیونوكلئیدی كه به كرات استفاده می شود، تكنسیوم- 99m  است. لذا دقیق بودن مقدار اكتیویته این رادیونوكلئیدها كه توسط پزشك برای بیمار تجویز می شود، بسیار مهم است زیرا كافی نبودن اكتیویته رادیونوكلئید باعث پایین آمدن كیفیت تصویر می شود. به عنوان مثال كیفیت تصویر در پزشكی هسته ای تشخیصی برای 22 تا 24 میلی کوری از F18 ، 100 درصد است كه اگر اكتیویته پایین تر باشد كیفیت تصویر كاهش می یابد و اگر اكتیویته بالاتر از محدوده باشد تغییری در کیفیت تصویر بوجود نخواهد آمد و در نتیجه بیمار فقط اشعه ی بیشتری دریافت می كند و این خود باعث ایجاد خطراتی برای سلامتی شخص می شود. 
اندازه گیری اكتیویته رادیونوكلئید به وسیله دستگاه های دزكالیبراتور (سنجشگرهای دوز) انجام می شود و برای اینكه این دستگاه دارای دقت مناسب در اندازه گیری باشد باید آزمایش های كنترل كیفی روی آن صورت گیرد.
کمیته نظارتی ایالات متحده (NRC) گواهی ها و گزارش های انجام آزمون های کنترل کیفی بر روی سنجشگرهای دوز را برای 3 سال الزامی می داند. گزارش ها باید در برگیرنده مدل و شماره سریال ابزار، تاریخ تنظیم، نتایج و نام افراد انجام دهنده آزمون باشد. جدول 4 فهرستی از آزمون های کنترل کیفی سنجشگر دوز و تواتر آزمون را نشان می دهد.

 

DerakhshanNiya_qc186_17.jpg

جدول4. کنترل کیفی سنجشگر دوز

در ادامه به مواردی که در جدول فوق آمده می پردازیم.
 ثبات Constancy
این آزمون، تکرار پذیری اندازه گیری های یک منبع با اکتیویته معین را از روزی به روز دیگر تعیین می کند.
برای اجرای این آزمون یک منبع استاندارد با عمر طولانی و اکتیویته معین مانند  137Cs   درهر یک از شرایط معمول رادیونوکلوئید اندازه گیری می شود. نتیجه هر سنجشی با مقدار مورد انتظار برای منبع استاندارد در شرایط همان روز مقایسه می شود. معمولا از یک گراف یا چارت که بیان کننده میزان مورد انتظار و دامنه قابل قبول است استفاده می شود. دامنه قابل قبول معمولا 10%± مقدار مورد انتظار است، به طور خلاصه مراحل آزمون ثبات به قرار زیر است:
 یک استاندارد با عمر طولانی را در شرایط مناسب سنجشگر دوز شمارش کنید.
با مقدار مورد انتظار مقایسه کنید.
با استفاده از همان منبع مذکور، اندازه گیری را برای همه رادیونوکلوئیدهای معمول مورد استفاده تکرار کنید.
شمارش های واقعی را با مقادیر مورد انتظار با استفاده از یک گراف، چارت یا رابطه زیر مقایسه کنید.

DerakhshanNiya_qc186_18.jpg

 



اگر خطای ثبات بزرگ تر از 10 درصد باشد، دستگاه باید تعمیر شود.

خطی بودن اکتیویته
این آزمون به ما اطمینان می دهد که یک سنجشگر دوز با چه دقتی اکتیویته ها را در یک دامنه وسیع، از میلی کوری تا میکروکوری اندازه گیری می کند.
هدف از این آزمون، به دست آوردن نحوه پاسخ دستگاه کالیبره کننده دز مواد پرتوزا به تغییرات پرتوزایی و خطی بودن آن است. روش ساده انجام آزمون بررسی تغییرات پرتوزایی یک رادیوایزوتوپ مانند تکنسیوم (Technetium-99m) است. به طور خلاصه طریقه انجام این آزمون به قرار زیر است:
محلولی از تکنسیوم را در فواصل 2-3 ساعته طی 3 روز یا بیشتر ارزیابی کنید.
با استفاده از ضرایب واپاشی، اکتیویته مورد انتظار را برای هر نوبت اندازه گیری نمونه محاسبه کنید.
هردو اکتیویته مورد انتظار و اندازه گیری شده را یادداشت کنید.
اگر خطاهای خطی بودن از 10 درصد تجاوز کند، ضرایب تصحیح را با استفاده از رابطه زیر محاسبه کنید:

DerakhshanNiya_qc186_19.jpg

ضرایب تصحیح باید به وضوح روی سنجشگر دوز نمایش داده شوند. ضریب تصحیح مناسب باید درهنگام اندازه گیری اکتیویته ها در دامنه هایی که مستعد نوسانات غیرقابل قبول هستند به کار برده شوند.
دقت
این آزمون، توانایی سنجشگر دوز را در فراهم کردن یک اندازه گیری واقعی از اکتیویته رادیونوکلوئیدهایی با انرژی های گامای متفاوت ارزیابی می کند. حداقل دو استاندارد با عمر طولانی و اکتیویته معلوم باید به کار روند که یکی از آنها باید انرژی فتون بین 100 تا 500 کیلوالکترون ولت (keV) داشته باشد. ابزار باید شمارش هایی در دامنه 10%± مقدار مورد انتظار انجام دهد. این آزمون به روش زیر انجام می شود:
 مقدار مورد انتظار برای هر منبع را با استفاده از ضرایب تصحیح تعیین نموده و دامنه قابل قبول برای هر یک را معین کنید(10%±).
هر استاندارد را در سنجشگر دوز 3 بار و تحت شرایط مناسب برای رادیونوکلوئید اندازه گیری کنید.
برای هر استاندارد، میانگین 3 شمارش را تعیین کنید.
اگر خطای دقت بیش از 10 درصد باشد، سنجشگر دوز باید تعمیر یا تعویض شود.

کنترل کیفی سنجشگر محیطی
جدول5 بیانگر فهرستی از مراحل کنترل کیفی که باید برروی سنجشگرهای محیطی انجام شود و تواتر تنظیم اعلام شده توسط NRC (کمیته نظارت هسته ای ایالات متحده) است. بررسی های مرجع، روزانه با اندازه گیری یک منبع با عمر طولانی و با استفاده از هندسه ثابت قبل از هر استفاده جهت تایید تنظیم ابزار انجام می گردند. نتایج قابل قبول در 20± درصد آهنگ پرتوگیری تنظیم شده قرار دارند که باید برروی ابزار سنجش نصب شوند. به نگهداری گزارشات بررسی روزانه مرجع نیازی نیست، هرچند که NRC ملزم می کند که گزارشات تنظیم سنجشگر محیطی برای 3 سال نگهداری شوند.

 

DerakhshanNiya_qc186_20.jpg

جدول5. کنترل کیفی سنجشگر محیطی

حفاظ سازی
اصول حفاظت در برابر تابش در پزشکی هسته ای نیز از قوانین مربوط به حفاظت دربرابر پرتو پیروی می کند. یعنی تابش دهی یک فرد با پرتو نسبت مستقیم با زمان تابش دهی از چشمه تابش دارد. همچنین شدت یک چشمه تابش نسبت عکس با توان دوم فاصله چشمه تا نقطه تابش دهی دارد. برای حفاظ سازی چشمه های پرتوزا از مواد با عدد اتمی بالا که تابش را جذب می کنند، استفاده می شود. رادیونوکلوئیدهای گسیل کننده ذرات گاما را در ظرف های با عدد اتمی بالا (مانند سرب) نگهداری می کنند. رادیونوکلوئیدهای گسیل کننده ذرات بتا را نیز در ظرف هایی با عدد اتمی پایین مانند پلاستیک و آلومینیوم نگه می دارند. پرتوکاران بزرگ سال و زنان باردار که احتمال می رود در یک سال دوزی بیش از 10 درصد حد سالیانه تابش دهی، از چشمه تابش بیرونی دریافت کنند و افرادی که به مناطق تابش شدید وارد می شوند می بایست دائماً پایش شوند. مرخص کردن بیمارانی که ماده رادیواکتیو دریافت نموده اند می بایست زمانی صورت گیرد که پرتودهی بیمار به اشخاص دیگر یا همراهانش بیشتر از 5 mSv نباشد. برخی دستورات لازم بعد از مرخص شدن بیمار به شرح زیر است :
از دیگران دور بماند.
با وسایل نقلیه گروهی مسافرت نکند.
آب زیاد بنوشد.
بیمار نباید باردار باشد و تا 6 ماه پس از درمان نباید باردار شود.
اگر دوز رسیده به نوزاد که از شیر مادر تغذیه می کند بیش از 1 mSv باشد، باید شیردهی قطع شود.


بایدها و نبایدها در کار حفاظت
در پزشکی هسته ای در ارتباط با امور حفاظت در برابر پرتو یک سری بایدها و نبایدها وجود دارد که عبارتند از:
در زمان کار با مواد رادیواکتیو باید دستکش و روپوش آزمایشگاهی پوشیده شود.
در زمان کار با این مواد یک دستگاه تهویه باید مداوم کار کند.
میز کار و سینی ها با کاغذ جذب کننده پوشانده شود.
مناطق کار از نظر آلودگی به وسیله سنجشگرهای دوز بررسی شود و این کار پیوسته انجام گردد.
در محیط های تابش از خوردن، آشامیدن و سیگار کشیدن خودداری شود.
دست ها و پاها بعد از کار روزانه شسته شوند.

برخی از منابع:
1- گزارش شاخص ارزیابی علوم پزشکی هسته ای ایران، انجمن علمی پزشکی هسته ای ایران، گروه علوم پزشکی، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
2-کتاب مروری بر فیزیک پزشکی هسته ای، محسن حاجی زاده صفار، نشر دانشگاه علوم پزشکی مشهد
3- كنترل كیفی و كالیبراسیون دستگاه های دز كالیبراتور RAMS 88 ساخته شده در پژوهشگاه علوم و فنون هسته ای و ایجاد پروفایل اطلاعات عملكرد دستگاه های فوق، پایان نامه برای دریافت درجه كارشناسی ارشد رشته فیزیک هسته ای دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران مرکز، علی اصغر سردار پور
4-کتاب مروری بر تکنولوژی پزشکی هسته ای نوشته Ann M..Sreves دانشیار دانشگاه بیرمینگهام آلاباما-آمریکا، مترجمین دکتر منصور موحد و دکتر سپیده حکمت؛ اعضای هیئت علمی گروه پزشکی هسته ای دانشگاه علوم پزشکی تهران.
5- کتاب کنترل کیفی در تصویربرداری پزشکی، دکتر گهرویی و دکتر بهروزکیا
6- بررسی شرایط سیستم تصویربرداری دوربین گاما و بهینه سازی کیفیت تصویر آن در پزشکی هسته ای، پایان نامه برای دریافت درجه كارشناسی ارشد رشته فیزیک پزشکی دانشکده پزشکی دانشگاه تربیت مدرس، اکبرعلی  اصغرزاده
7- تاثیر میدان مغناطیسی زمین بر عملکرد دستگاه های تصویر برداری پزشکی هسته ای، سمیرا رسانه و همکاران، فصلنامه علمی  پژوهشی دانشگاه علوم پزشكی لرستان
8- مقایسه آزمون های پذیرش در چهار نوع دستگاهSPECT  نصب شده در تهران، احمد بیطرفان رجبی و همکاران، مجله پزشكی هسته ای ایران





نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :

کنترل کیفیت در تجهیزات تصویربرداری پزشکی کنترل کیفی در پزشکی هسته ای- قسمت 1

نویسنده: مهندس احسان درخشان نیا bme.ehsan@Gmail.com

کنترل کیفیت در تجهیزات تصویربرداری پزشکی کنترل کیفی در پزشکی هسته ای- قسمت 1دریافت فایل - 383KB

اهمیت و کاربرد روزافزون حداقل یکی از روش های تصویربرداری پزشکی برای تشخیص محرز بیماری، امروزه بر کسی پوشیده نیست. در این میان روش های تصویربرداری پزشکی هسته ای، جایگاه ویژه و ارزشمندی یافته اند که با بکارگیری علوم و فنون جدید از محدوده تنگ کاربرد آن در گذشته به در آمده و در بررسی ساختمان و کار اغلب بافت ها و اندام های بدن، آزمون های متعدد و گوناگونی اجرا می کنند. ویژگی اصلی به کارگیری این روش تصویربرداری در نحوه نمایش خصوصیات فیزیولوژیکی و داینامیکی دستگاه های بدن است که سایر روش های تصویربرداری یا آن را نمایش نمی دهند و یا نمایش آن، کاری مخاطره آمیز و تهاجمی برای بیمار است (مثل پیگیری کلیه پیوندی، بیماری قلبی و غیره).

در هر یک از روش های تصویربرداری ازجمله تصویربرداری هسته ای اطمینان از کارکرد صحیح و دقیق دستگاه از ضروریات اولیه به کارگیری آن است و هرگونه نقص و اختلال در کار دستگاه نسبت به شرایط صحیح و تعریف شده، محصولی را در پیش روی پزشک قرار می دهد که موجب گمراه شدن وی در تفسیر صحیح آزمون انجام شده می گردد و چه بسا این مورد مهم، نتایج و پیامدهای شومی را برای بیمار به دنبال داشته باشد. علاوه بر این در پزشکی هسته ای، مواد رادیو داروی تزریقی(Radiopharmaceuticals) به علت گسیلندگی پرتوهای زیان آور نیاز به حساسیت و توجه بیشتری دارند که اهمیت کارکرد صحیح و دقیق این دستگاه ها را صد چندان می نماید به طوریکه عدم رعایت اصول آن، بیمار، کارکنان و در مفهوم کلی جامعه را دچار مخاطره می نماید. به همین منظور جهت حصول اطمینان از کارکرد صحیح دستگاه ها، آزمون های متعدد و گوناگونی تحت عنوان برنامه های کنترل کیفی انجام می گیرد تا به کمک آن بتوان در جهت رفع نقص های احتمالی تسریع به عمل آورده و نیز از صحت نتایج به دست آمده در آزمون های کلینیکی اطمینان یافت.
آزمون های کنترل کیفیت به منظور آشکار کردن مشکلات موجود، قبل از تاثیر بر روی تشخیص های پزشکی، همچنین اطمینان از ایمنی بیمار انجام می گیرد. به طور کلی استانداردهای طبابت و در برخی موارد، آژانس های نظارتی ملزم می کنند که این آزمون ها برروی این دستگاه ها انجام شود. اصطلاح کنترل کیفی بیشتر اشاره به آزمون هایی دارد که برای تعیین مشکلات تجهیزات انجام می شوند و تنها یک بخش از تضمین کیفیت یعنی سیستمی است که برای تعیین مشکلات، پیشنهاد راه حل ها و ارزیابی نتایج برای دستیابی به سطوح مطلوب عملکرد طراحی شده است.
به طور كلی آزمون های كنترل كیفی در پزشكی هسته ای را می توان به
دو دسته تقسیم كرد:
آزمون های دوره ای و آزمون پذیرش.
در برخی موارد نیز بعضی از آزمون ها به طور موردی انجام می شود.
هدف از انجام آزمون های دوره ای، پی بردن به تغییرات عملكرد دستگاه نسبت به مقادیر مرجع است. مقادیر مرجع عموماً بر پایه اندازه گیری جامع و كامل مشخصات دستگاه، بلافاصله پس از نصب و در مرحله انجام آزمون های پذیرش به دست می آید.
 انجام آزمون پذیرش از دو نظر حائز اهمیت است.
 بررسی مشخصات دستگاه و مقایسه با مقادیر ادعا شده توسط سازنده
بسیاری از مقادیری كه به عنوان مشخصات دستگاه توسط سازنده ادعا می شود عملاً قابل حصول نیست و نمی تواند به عنوان مرجع در آزمون های بعدی به كار گرفته شود. زیرا این مقادیر در شرایط استاندارد كارخانه به دست می آید كه با شرایط یك بخش پزشكی هسته ای لزوماً یكسان نیست. بعلاوه پس از انجام آزمون اولیه توسط سازنده در محل تولید، قطعات دستگاه برای بسته بندی مجزا شده و پس از انتقال به مكان مورد نظر مجدداً به یكدیگر اتصال می یابد. طی دوره انتقال و در اثر عوامل مختلف ممكن است دستگاه دچار آسیب های كوچك و بزرگ شود. شرایط محل نصب، زاویه آن نسبت به میدان مغناطیسی زمین، بررسی شرایط میدان های مغناطیسی حاصل از سایر دستگاه های پیرامون دستگاه پزشکی هسته ای و مهارت نصب كننده می توانند به طور محسوس در كارایی دستگاه تاثیر داشته باشد. از این نظر آزمون پذیرش بررسی و اندازه گیری مشخصات عملی دستگاه با مشخصات ادعایی سازنده است. مشاهده هر نوع انحراف از این مقادیر مرجع در آزمون های بعدی نشانگر مشكلی است كه باید به آن رسیدگی شود. معمولاً انحراف ناگهانی از مقادیر مرجع اگر ناشی از اشتباه در محاسبات نباشد، نشانگر مشكل های كوچك اما با اهمیت هستند كه توسط پزشک یا مهندس سرویس دستگاه قابل رفع است. در حالی كه انحرافات تدریجی عموماً بیانگر مشكلات بزرگ در آینده است كه نیاز به اقدامات پیشگیری كننده را گوشزد می كند.

ثبت مقادیر مرجع برای آزمون های دوره ای
شاخص های یك دستگاه به صورت مطلق معنی مشخصی را تداعی نمی کند و كمتر مورد توجه قرار می گیرد. برای مثال غیر یكنواختی 4% برای یك دستگاه می تواند مطلوب و برای دستگاه دیگر نشان از استحاله یا زوال تدریجی باشد. بدون داشتن مقادیر مرجع نمی توان در مورد یك آزمون نتیجه گیری قطعی کرد. مقادیر مرجع باید در مرحله انجام آزمون پذیرش بدست آید.
انجام آزمون پذیرش در مورد دستگاه های بازسازی شده از اهمیت صد چندان برخوردار است. این دستگاه ها عملاً به صورت وضعیت موجود فروخته می شود و مشخصات اولیه كه توسط سازنده اصلی عنوان شده به هیچ وجه نمی تواند مورد استناد قرار گیرد. تنها با انجام آزمون پذیرش است كه خریدار از مشخصات واقعی دستگاه اطلاع می یابد. باید به این نكته بسیار مهم توجه داشت كه پنهان كردن برخی عیوب دستگاه از كاربر كار چندان مشكلی نیست.
در ادامه پس از بررسی ابزارها و تجهیزات پزشکی هسته ای به بررسی فانتوم های مورد استفاده در کنترل کیفی پزشکی هسته ای و بعد از آن به آزمون های کنترل کیفیت این دستگاه ها می پردازیم. 

ابزارهای پزشکی هسته ای
برای جستجو، اندازه گیری و ثبت پرتوهای گاما از ابزارهای متعددی استفاده می شود. در ادامه این بحث راجع به انتخاب ابزار مناسب و شاخص های هر ابزار صحبت می شود.

سنجش گر محیطی (Survey meter)
از سنجش گرهای محیطی برای اندازه گیری آهنگ پرتوگیری استفاده می شود که از مهم ترین نوع این دستگاه ها می توان به شمارشگر گایگرمولر (GM or Geiger-Müller counter) اشاره کرد (شکل1). کنتور گایگر مولر که به نام کنتور گایگر هم خوانده میشود، در واقع یک نوع لامپ شمارش پرتوها بوده که برای تشخیص و اندازه گیری شدت ذرات تابش شده طراحی شده است. یعنی با یونیزه کردن گاز در فشار پایین و در لامپ گایگر، ذرات آلفا و بتا یا اشعة گاما را اندازه میگیرد.
معمولاً از کنتور گایگرمولر برای اندازه گیری مقدار آلودگی های رادیواکتیویته استفاده می شود. این دستگاه وسیله مناسبی برای این منظور است زیرا زمان جواب دهی آن نسبتاً سریع بوده و به علت دارا بودن مقیاس های متعدد می تواند طیف وسیعی از دوزها را کشف کند. بر طبق مقررات کمیته نظارت هسته ای ایالات متحده NRC، یک سنجش گر محیطی باید دوز تماسی از 0.1 میلی رم در ساعت (یک میکروسیورت در ساعت) تا 100 میلی رم در ساعت (یک میلی سیورت در ساعت) را تجسس کند. یک کنتور گایگرمولر به خوبی دارای این توانایی است. این کنتور ممکن است دارای پروب با یک پنجره انتهایی یا پروب Pancake باشد. پروب با پنجره انتهایی (شکل2) فقط قادر است ناحیه ای که مستقیماً در جلوی آن قرار دارد شمارش نماید در حالی که پروب Pancake (شکل3) می تواند محوطه وسیع تری را جهت آلودگی تجسس کند. کنتور گایگرمولر به اندازه دیگر دستگاه سنجشگر محیطی بنام اتاقک یونیزاسیون پرتابل (Ionization chamber) دقیق نیست ولی حساسیت بیشتری در جستجوی اشعه دارد. زمان جواب دهی اتاقک یونیزاسیون طولانی تر است و لذا محاسبه دوز تماسی بر مبنای داده های بیشتری استوار بوده و به همین جهت دقیق تر است. این وسیله به شمارشگر گایگرمولر که آهنگ پرتوگیری بالاتری را اندازه گیری می کند ارجحیت دارد. محفظه یا اتاقک یونیزاسیون (شکل4) برای آشکارسازی اشعه های پرشدت مناسب است. نوع قابل حمل این دستگاه برای بیمارانی که پرتودارو دریافت کرده اند مفیدتر از بقیه است خصوصاً اگر که بیمار دوز درمانی دریافت کرده باشد.

 

DerakhshanNiya_qc185_1.jpg

شکل1. Geiger-Müller counter

 

 

DerakhshanNiya_qc185_2.jpg

شکل2. End Window Probe

 

 

DerakhshanNiya_qc185_3.jpg

شکل3. pancake probe

 

 

DerakhshanNiya_qc185_4.jpg

شکل4. Ionization chamber Survey Meter


شمارنده چاهی (Well Counter)
این دستگاه شامل یک کریستال سدیم آیداید فعال شده با تالیوم (Tl)NaI است که قادر است مقادیر جزئی رادیواکتیویته را جستجو کند. کارایی آن بطور قابل توجهی بیش از یک دوربین گاماست. دراین دستگاه نمونه رادیواکتیو برای مثال رادیو داروهای تزریقی در داخل یک محفظه چاه مانند قرار داده می شود که اطراف آنرا یک کریستال ضخیم سیلندری شکل احاطه کرده است (شکل5). حساسیت شمارشگر چاهی محدودیت هایی را در استفاده از آن ایجاد می کند زیرا اکتیویته بالاتر از 2 میلی کوری (74 کیلوبکرل) می تواند سبب از دست رفتن همزمان (coincidence loss) شود. زمانی که تعداد زیادی فوتون با کریستال برخورد نمایند در زمان مرده دستگاه تعداد زیادی از آنها از دست رفته و شمارش نمی شود. اگر میزان شمارش خیلی بالا باشد دستگاه دچار فلج خواهد شد. از شمارشگر چاهی برای انجام wipe test جهت رفع آلودگی مختصر رادیواکتیو استفاده می شود. این دستگاه قابلیت کشف رادیواکتیو جزیی زیر حد پس زمینه را دارد که با یک شمارشگر گایگرمولر تجسس می شود. همچنین از آن می توان برای شمارش خون، پلاسما، و ادرار بیماران استفاده کرد یا برای انجام تست هایی مثل اندازه گیری حجم خون استفاده کرد.

DerakhshanNiya_qc185_5.jpg

شکل5. Well Counter

پروب جذب (Uptake probe)
از پروب جذب برای اندازه گیری رادیواکتیویته در داخل بدن بیمار استفاده می شود. این دستگاه دارای یک کریستال سدیم آیداید فعال شده با تالیوم است و ممکن است به همان اسپکترومتری متصل باشد که شمارنده چاهی از آن استفاده می کند. همانطور که در شکل 6 مشخص است معمولا بیمار به فاصله چند اینچ از انتهای کولیماتور پروب جذب قرار می گیرد تا مطمئن باشیم که تمام تیروئید در میدان دید آن قرار دارد (غده تیروئید پروانه ای شکل بوده و در قسمت عرضی حنجره در جلو گلو قراردارد).

 

DerakhshanNiya_qc185_6.jpg

شکل6.  Uptake probe


سنجشگر دوز (Dose Calibrator)
این دستگاه یک اتاقک یونیزاسیون است که رادیواکتیویته را در مقیاس کوری یا بکرل به جای شمارش در واحد زمان (cpm) اندازه گیری می کند (شکل7). این دستگاه با دقت تمام، اکتیویته های در حد 30 میکرو کوری را به همان خوبی اکتیویته های در حد کوری اندازه گیری می کند. دوز کالیبراتور به آسانی فوتون های گاما را تجسس می کند ولی برای اندازه گیری اشعه β حساسیت کمتری دارد زیرا فقط اشعه β با انرژی بالا قادر به عبور از دیوارهای حفره کریستالی آن است.

DerakhshanNiya_qc185_7.jpg

شکل7. Dose Calibrator

دوربین گاما
(Gamma Camera)
دوربین سنتیلاسیون انگر یک وسیله انتخابی استاندارد برای تصویربرداری استاتیک و داینامیک از توزیع هسته های رادیواکتیو است. از زمان معرفی تجاری آن در 1964 تاکنون در همه ابعاد عملکردی، از جمله میدان دید، یکنواختی، تفکیک فضایی، تفکیک انرژی و توانایی شمارش از آهنگ های تابشی زیاد، به طور شگفت آوری توسعه یافته است.
اولین دوربین گاما توسط Hal Anger  در 1956 و با استفاده از کریستال سنتیلاسیون یدورسدیم  (Sodium iodide-NaI)با ضخامت 0.25 اینچ و قطر 5 اینچ و با 7 فتومولتی پلایر ساخته شد، نمونه تجارتی آن در 1960 و با کریستال ضخیم تر (0.5 اینچ) ارائه گردید. در 1963 ابعاد کریستال به 11.5 اینچ و تعداد فتومولتی پلایر(PMT)ها به 19 افزایش یافت. امروزه در دستگاه های جدید ضخامت از 0.25 تا 0.75 اینچ و قطر آنها تا 24 اینچ و تعداد فتومولتی پلایرها تا 91 افزایش یافته است.در سال های اخیر از نیمه هادی هایی نیز به عنوان آشکارساز استفاده شده است که معمول ترین آن ها آشکارسازهای نواری متشکل از سیلیکون، موادی بر پایه Ge یا ژرمانیوم، کریستال های CdTe (کادمیوم تلوراید) و جدیدترین آنها از CdZnTe با عنوان CZT است (compound of cadmium zinc and tellurium) .
درحالی که سایر وسایل تصویربرداری با اشعه گامای کم انرژِی (مانند تقویت کننده های تصویر، آشکارسازهای نیمه هادی یا اتاقک های تناسبی حساس به پوزیترون) کشف می شد، اصلاحات در دوربین گاما آن را به عنوان یک وسیله انتخابی برای طیف وسیعی از مطالعات کلینیکی حفظ کرد. پیشرفت های اخیرعلاوه بر توسعه مستمر عملکرد و پایداری آشکارساز، برروی افزایش حساسیت، بالا بردن کیفیت تصویر و استفاده از کامپیوترهای بسیار قوی برای آنالیز و نمایش تصاویر متمرکز شده است. امروزه عملکرد دوربین در بسیاری از سیستم های جدید کاملاً به کامپیوتر وابسته است.
شمای ساده ای از اجزای اصلی دوربین گاما در شکل 8 نشان داده شده است.  در این دوربین هر تصویر، نحوه توزیع هسته های رادیواکتیوی که در مقابل آشکارساز قرار گرفته است نشان می دهد. پرتوی گامای تابشی با عبور از میان روزنه های کولیماتور به آشکارساز می رسد. هر فتون اشعه تابشی در نقطه برخورد با کریستال NaI، تولید سنتیلاسیون می کند. فتون های نور مرئی و ماوراء بنفش تولید شده به تمامی اطراف منتشر و به تعدادی از فتومولتی پلیرها که نزدیک تر به آن هستند می رسد. مقدار نور رسیده به هر فتومولتی پلیر و بنابراین دامنه پالس خروجی از آن به طور معکوس متناسب با فاصله آن از مرکز سنتیلاسیون و یا نقطه ورود اشعه است. این نور توسط کانال های نوری جمع شده و در بسیاری از دوربین های جدید که دارای کانال نوری نیست، مستقیماً با استفاده از آرایشی از فتومولتی پلیرها به صورت پالس های الکتریکی آشکار می شود. مدار منطقی موقعیت، با استفاده از این پالس ها، مرکز توزیع نور را مشخص کرده و سیگنال های موقعیت ذره ورودی را به صورت سیگنال های x , y به وجود می آورد. خروجی تمام فتومولتی پلیرها در مدار دیگری جمع شده و پالس Z را به وجود می آورد که دامنه آن متناسب با انرژی کل جذب شده از اشعه هنگام ایجاد سنتیلاسیون است. با استفاده از این سیگنال می توان صرفا برخوردهای فتوپیک تابش هایی را که دارای انرژی مورد نظر هستند برای بررسی های بعدی انتخاب و اطلاعات موقعیت آن را ثبت کرد. بنابراین هر تصویر، از ثبت موقعیت مکانی فتون های عبوری از کولیماتور که برروی کریستال ایجاد فتوپیک کرده اند، تشکیل می شود. سیگنال های موقعیت و انرژی با پروسسورهای دیجیتالی برای رفع نواقص کریستال، تغییرات در مجموعه فتومولتی پلایرها و مدارات منطقی موقعیت اصلاح می شوند. آنگاه سیگنال های موقعیت توسط مدارات الکترونیکی نسبت (Ratio circuit) بر سیگنال انرژی تقسیم می شود تا اندازه تصویر مستقل از انرژی اشعه گامای تابشی باشد.
نهایتا پس از ثبت تعداد زیادی از اطلاعات موقعیت ذرات تابشی، تصویری از توزیع هسته های رادیواکتیو برروی سیستم نمایش ایجاد می شود. مدارات خاصی بطور اتوماتیک تیوب های فتومولتی پلایر را تنظیم و اثرات drift و فرسوده شدن قطعات الکترونیکی را به حداقل می رساند.
در گذشته ساده ترین نوع دستگاه خروجی تصویر (image output device) متشکل از یک تیوب اشعه کاتودیک با قدرت تفکیک زیاد CRT، با اتصال به دوربین پولاروید و یا حافظه دیجیتالی بوده است. در این سیستم ها از سیگنال x و y برای تغییر مکان اشعه اسیلوسکوپ به مکانی که مشخص کننده سنتیلاسیون اصلی است استفاده می شد و باعث ایجاد یک نقطه کوچک برروی صفحه برای مدت کوتاهی می شد. نقطه ها برروی فیلم پلاروید برای مدت و یا تعداد شمارش از قبل تنظیم شده ای ثبت و توزیعی را بوجود می آورد که مشخص کننده توزیع تابشی موجود درمقابل کریستال بود. در دستگاه های مدرن امروزی اغلب تصاویر بوسیله اطلاعات دیجیتالی در کامپیوتر بازسازی شده و در حافظه آن ثبت می شود همچنین نمایش آن در هر لحظه برروی صفحه مانیتور و همچنین گرفتن کپی از آن در هر مرحله امکان پذیر است. 

 

DerakhshanNiya_qc185_8.jpg

شکل8. بلوک دیاگرام دوربین گاما


امروزه گاماکمرا به شکل های متفاوتی عرضه می شود و ممکن است دارای یک، دو، یا سه دتکتور(Head) باشد. بعضی از مدل ها برای تصویرگیری تمام بدن ساخته شده و بعضی دیگر قابل حمل است. بسیاری از مدل های آن قادر به انجام SPECT نیز است. انتخاب تصویربرداری مسطح (Planar) نسبت به تصاویر توموگرافیک (SPECT) بستگی به هدف از انجام اسکن و زمان موجود دارد. تصاویر پلانار برای بسیاری موارد مناسب و کافی هستند. اگرچه که SPECT دارای حساسیت بالاتر و قدرت تفکیک بیشتری بوده و به خصوص در افتراق ضایعاتی که در عمق بافت قرار دارند یا جداسازی نواحی که با تصویر سایر اعضا همپوشانی می شوند حائز اهمیت فراوان است.  با توجه به اینکه در SPECT یک عضو و یا تومور از جهات مختلف تصویربرداری می شود لذا محل دقیق ضایعه و اندازه آن بهتر مشخص می شود. جمع آوری تصاویر SPECT زمان بر هستند به همین جهت اگر بیمار حین تصویربرداری راحت نباشد احتمال تکان خوردن وی و ایجاد آرتیفکت ناشی از حرکت افزایش می یابد. 
فاصله بیمار از دتکتور در تصاویر پلانار، تصاویر تمام بدن و نیز SPECT بر قدرت تفکیک آن موثر است. در موقع جمع آوری تصاویر تمام بدن در طول حرکت دتکتور، لازم است که این فاصله را به حداقل رساند. فاصله دتکتور و مریض در برخی تصاویر SPECT زیاد است و مشکل ساز می شود و ممکن است در اسکن هایی مثل اسکن قلب در بعضی حالات فاصله کم و در بعضی دیگر زیاد شود. فاصله Head تا مرکز چرخش (COR) باید ثابت باشد وگرنه بازسازی تصاویر مشکل ساز خواهد بود. بعضی از دستگاه های گاماکمرای SPECT دارای این توانایی هستند که با بدست آوردن حدودی از بدن بیمار یا چرخش Head دستگاه در یک مدار بیضی شکل سبب می شوند تا دتکتور نسبت به بیمار در حالات مختلف قدامی، خلفی و جانبی در کمترین فاصله ممکن قرار گیرد.

PET (Positron Emission Tomography)
PET را می توان با دستگاه های گاماکمرا که به طور خاص برنامه ریزی شده اند انجام داد یا اینکه توسط خود دوربین PET که اساساً به همین منظور طراحی و ساخته شده است تصاویری با کیفیت به مراتب بالاتر تهیه کرد. تکنولوژی PET به سرعت درحال پیشرفت است که با استفاده از کریستال های متنوع انجام می شود. کریستال های این کار باید ضخیم تر و متراکم تر از آنهایی باشند که در گاماکمرا به کار می رود و هدف از آن متوقف کردن فتون های با انرژی 511 کیلوالکترون ولت است که در اثر برخورد پوزیترون ایجاد می شود. کیفیت و قدرت تفکیک تصاویر PET بالاتر از SPECT است خصوصاً اگر ضایعه در عمق بدن قرار گرفته باشد.

شاخص های دوربین گاما
کولیماتورها

قدرت تفکیک تصویر، حساسیت و بزرگنمایی را می توان به وسیله کولیماتورهای مختلف تقویت کرد. انرژی آزاد شده توسط یک پرتودارو نیز برروی انتخاب کولیماتور موثر است. خصوصیاتی که برروی عملکرد کولیماتور تاثیر می گذارند عبارت از: اندازه سوراخ ها، ضخامت دیواره بین سوراخ ها، طول ستون و درجه مایل بودن سوراخ های آن است. شکل 9 ساختمان چهار نوع کولیماتور استاندارد را نشان می دهد و اینکه هرکدام چگونه بر اندازه تصویری که برروی کریستال نقش می بندد موثر است.
در واقع نقش اصلی کولیماتور آن است که با جذب پرتوهای گامایی که در امتداد روزنه های آن نیست، تصویری از نحوه توزیع هسته های رادیواکتیو را برروی کریستال سنتیلاتور ایجاد کند. اولین دوربین ها دارای کولیماتورهایی از نوع سوراخ سوزنی بودند که امروزه از این کولیماتورها به دلیل حساسیت کم ناشی از اندازه کوچک دیافراگم آن، در تصویربرداری از ارگان های کوچک مانند تیروئید و یا غدد اشکی استفاده می شود.
در سیستم های تصویربرداری، معمول ترین نوع کولیماتور برای ارگان های بزرگ تر، کولیماتورهایی است که از روزنه های مستقیم با محورهای موازی تشکیل شده است. در این کولیماتورها که دارای حساسیت بیشتری است، تصویر توزیع هسته های رادیواکتیو برروی آشکارساز بدون بزرگنمایی ایجاد می شود. این کولیماتورها می توانند برای دستیابی به قدرت تفکیک فضایی و حساسیت مناسب با نیازهای بسیار متنوع کلینیکی و همچنین کارآیی بیشتر فتون ها در هسته های رادیواکتیو مختلف، توسعه یابند.   
برای تصویربرداری از ارگان های بزرگتر از ابعاد کریستال، از کولیماتورهای با روزنه واگرا استفاده می شود. در این کولیماتورها روزنه ها به گونه ای آرایش یافته اند که در نقطه ای در پشت آشکارساز متمرکز می شود و بنابراین سبب کوچک تر کردن تصویر و کاهش راندمان آشکارسازی می شوند. این کولیماتورها در ابتدا برای قرار دادن ارگان های بزرگ مانند کبد، طحال، یا هردو ریه در مقابل دوربین با میدان دید کوچک توسعه یافته است.
برای تصویربرداری از ارگان های کوچک اغلب از کولیماتورهای روزنه همگرا استفاده می شود. این کولیماتورها مشابه کولیماتورهای روزنه واگرا هستند با تفاوت اینکه روزنه ها در نقطه ای در جلوی آشکارساز متمرکز می شود. این قبیل روزنه ها تصویر هر شییء را برروی صفحه تصویر با بزرگنمایی ایجاد می کند. این نوع کولیماتورها بخاطر بهره گیری از سطح بیشتر کریستال، راندمان آشکارسازی را برای قدرت تفکیک فضایی یکسان، درمقایسه با روزنه موازی، افزایش می دهد. همچنین قدرت تفکیک و حساسیت بهتری از کولیماتورهای مشابه با روزنه موازی دارد. 

 

DerakhshanNiya_qc185_9.jpg

شکل9. ساختمان چهار نوع کولیماتور استاندارد


A)  کولیماتور سوراخ(روزنه) موازی
B)کولیماتور روزنه همگرا
C)کولیماتور سوراخ سوزنی
D)کولیماتور با روزنه واگرا

تنظیم Pulse height analyzer
در گاماکمرا از یک خط مرکزی و یک پنجره برای انتخاب انرژی ای که می باید قبول شود استفاده می کنند. انرژی عمده هر رادیونوکلوئید فتوپیک نام داشته و به عنوان خط مرکزی استفاده می شود و اندازه پنجره توسط درصدی از انرژی در دوطرف خط مرکزی تعیین می شود. مثلا یک پنجره 20% برای تکنسیوم  (Technetium-99m یک رادیوایزوتوپ پرمصرف در پزشکی هستهای است) از یک خط مرکزی 140 کیلوالکترون ولت استفاده می کند و شامل انرژی هایی است که بین 126 و 154 کیلوالکترون ولت قرار می گیرند (140 ± 10%). دراین صورت پنجره 20% برای اشعه گامای ایندیوم 111 (111In) با انرژی 245 کیلوالکترون ولت برابر با عرض 48 کیلوالکترون ولت می شود (یعنی 245keV ± 10% = 221-269 = 48 keV ).
لازم به ذکر است که هرقدر پنجره عریض تر شود، حساسیت بالا خواهد رفت.

اندازه ماتریکس و mode حافظه
اکثریت دوربین هایی که امروزه به کار می رود مجهز به کامپیوتر است. شمارش یا کانت هایی که در طول مطالعه جمع آوری می شود در حافظه کامپیوتر ذخیره می شود. کریستال دوربین از لحاظ الکترونیکی به یک ماتریس شامل تعداد زیادی نواحی تقسیم می شود که هر کدام یک pixel نام دارد. هر پیکسل محلی جداگانه در حافظه کامپیوتر دارد. در شروع جمع آوری تصاویر، تمام محل های ذخیره دارای عدد صفر هستند زمانی که در یک نقطه بخصوص کریستال یک کانت کشف می شود، محل ذخیره مربوط به آن نقطه در حافظه کامپیوتر، از عدد صفر به عدد یک تغییر می کند. در پایان مرحله جمع آوری تصاویر، هر محله ذخیره دارای یک عدد می شود که نمایانگر تعداد شمارشی است که مربوط به آن محل در کریستال است.
اندازه ماتریکس، یعنی تعداد پیکسل هایی که برای دریافت یک تصویر به کار می رود. برای به دست آوردن تعداد کل پیکسل هایی که برای جمع آوری یک تصویر لازم است به آسانی از عمل ضرب استفاده می شود. مثلاً تعداد پیکسل های یک ماتریس 64×64 برابر 4096 است. به طورکلی هرچقدر که ماتریکس بزرگتر باشد (تعداد پیکسل بالاتر باشد) قدرت تفکیک فضایی یا رزولشن بهتر خواهد بود.
حداکثر تعداد کانتی که در یک پیکسل جا می شود بستگی به تعداد bit در هر پیکسل دارد که خود آن بستگی به mode یا سبک حافظه دارد. هر bit بطور اساسی یک سویچ on/off است. تعداد on/off تعداد شمارشی را که می تواند در یک پیکسل ثبت شود تعیین می کند و محاسبه آن با 2x است که در آن x همان تعداد بیت و 2، نشان دهنده switching است که یا on یا off باشد.سبک حافظه یا memory mode ممکن است به سبک byte یا سبک word باشد. یک byte شامل 8 bit و یک word شامل 16 bit است. بنابراین یک word برابر با 2 byte است.یک byte می تواند حداکثر 28  یا 256 کانت داشته باشد ویک word می تواند 216 یا 65536 کانت باشد. Byte mode  زمانی استفاده می شود که بیش از 256 کانت در یک پیکسل  کسب نمی شود. اگر تعداد کانت فراتر از این محدوده رود از word mode  باید استفاده شود.

شاخص های SPECT
در یک پروتکل SPECT شاخص های زیر باید تعیین شود:
زمان هر نمایش (Time per projection)، زمان کل تصویربرداری (Total acquisition time)، درجه چرخش هد دستگاه از یک توقف تا توقف بعدی (Degree per step) و درجه چرخش هد برای کل زمان اسکن(Degree of rotation).
می باید مقدار کافی کانت درهر نمایش وجود داشته باشد تا بدین وسیله signal to noise ratio خوبی داشته باشیم. هرچقدر که اکتیویته بالاتر باشد، زمان لازم برای هر نمایش کمتر خواهد بود. هر چقدر که تعداد نمایش ها بیشتر باشد، رزولوشن بالاتری خواهیم داشت زیرا لوکالیزاسیون (Localization) اکتیویته با هر مرحله بهتر می شود. اگرچه باید تعادلی بین تعداد نمایش ها و زمان هر توقف باشد زیرا برحسب واقعیت، زمان جمع آوری تصاویر با توانایی همکاری بیمار نسبت داشته و همچنین با تعداد تصویرهایی که برای دوربین درنظر گرفته شده است مناسب است. محل قرار گرفتن عضو مورد نظر درجه چرخش را تعیین می کند که از 180 درجه تا 360 درجه متفاوت است. اکثریت تصاویر SPECT در یک چرخش 360 درجه انجام می شود.

برخی از منابع مورد استفاده
1- گزارش شاخص ارزیابی علوم پزشکی هسته ای ایران، انجمن علمی پزشکی هسته ای ایران، گروه علوم پزشکی، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
2- کتاب مروری بر فیزیک پزشکی هسته ای، محسن حاجی زاده صفار، نشر دانشگاه علوم پزشکی مشهد
3- كنترل كیفی و كالیبراسیون دستگاه های دز كالیبراتور RAMS 88 ساخته شده در پژوهشگاه علوم و فنون هسته ای و ایجاد پروفایل اطلاعات عملكرد دستگاه های فوق، پایان نامه برای دریافت درجه كارشناسی ارشد رشته فیزیک هسته ای دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران مرکز، علی اصغر سردار پور
4- کتاب مروری بر تکنولوژی پزشکی هسته ای نوشته Ann M..Sreves دانشیار دانشگاه بیرمینگهام آلاباما-آمریکا، مترجمین دکتر منصور موحد و دکتر سپیده حکمت؛ اعضای هیئت علمی گروه پزشکی هسته ای دانشگاه علوم پزشکی تهران.
5- کتاب کنترل کیفی در تصویربرداری پزشکی، دکتر گهرویی و دکتر بهروزکیا
6-بررسی شرایط سیستم تصویربرداری دوربین گاما و بهینه سازی کیفیت تصویر آن در پزشکی هسته ای، پایان نامه برای دریافت درجه كارشناسی ارشد رشته فیزیک پزشکی دانشکده پزشکی دانشگاه تربیت مدرس، اکبرعلی  اصغرزاده
7-تاثیر میدان مغناطیسی زمین بر عملکرد دستگاه های تصویر برداری پزشکی هسته ای، سمیرا رسانه و همکاران، فصلنامه علمی  پژوهشی دانشگاه علوم پزشكی لرستان
8- مقایسه آزمون های پذیرش در چهار نوع دستگاهSPECT  نصب شده در تهران، احمد بیطرفان رجبی و همکاران، مجله پزشكی هسته ای ایران





نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :
جمعه 4 اسفند 1396 :: نویسنده : پرتوپزشک

تحریك مكرر مغناطیسی مغز (rTMS)

نویسنده: مهندس احسان درخشان نیا bme.ehsan@Gmail.com

تحریك مكرر مغناطیسی مغز (rTMS)دریافت فایل - 441KB

   *این قسمت را بادوربین گوشی همراه خود ببینید*
نرم افزارواقعیت افزوده (مطلب+) را ازسایت ماهنامه روی گوشی همراه خود دانلود ونصب کنید. دوربین گوشی راروی تصویر بگیرید. اگربه اینترنت وصل باشیدکلیپ روی گوشی شما به نمایش درمی آید. 

derakhshannia_rTMS184_1.jpg

اختلال افسردگی اساسی یكی از اصلی ترین عوامل ازكارافتادگی در سراسر جهان است. شیوع طول عمر اختلال افسردگی اساسی در جمعیت عمومی 13 درصد تخمین زده شده است كه از این میان 60 تا 85 درصد مبتلایان، عود و وقوع مجدد افسردگی و تقریباً 20 درصد آنها افسردگی مزمن را تجربه خواهند كرد. در زن ها میزان این شیوع به حدود 10 تا 25 درصد و در مردها 5 تا 12 درصد است. در حدود 10 درصد از انسان های كره زمین درصدد درمان جدی آن هستند. سازمان بهداشت جهانی (WHO) كه ضریب اثر 100 اختلال شایع جهان را در دست بررسی مداوم دارد، سهم اختلال افسردگی اساسی را در مقایسه با سایر بیماری ها و ازكارافتادگی آنها  11  درصد تعیین كرده است. تقریباً دو سوم بیماران افسرده، به خودكشی می اندیشند و 10 تا 15 درصد آنها به زندگی خود خاتمه می دهند. اختلال افسردگی اساسی اختلال خوش خیمی نیست و میل به مزمن شدن دارد و بیماران دچار عود علائم می شوند. هر دوره وقوع افسردگی اساسی اختلال وقوع مجدد افسردگی را 16 درصد افزایش می دهد و هر چه بیمار بتواند زمان بیشتری را بدون افسردگی بگذراند، احتمال وقوع مجدد افسردگی شدیداً كاهش می یابد.
تاکنون روش های مختلفی برای مدیریت و درمان افسردگی به کار رفته اند که مهم ترین این روش ها عبارتند از: روان درمانی، دارودرمانی و الکتروشوک (Electroconvulsive therapy) که هر کدام نقاط ضعف و قوتی دارند و بسته به شرایط بیمار و فاکتورهایی مانند سن، میزان پیشرفت بیماری و شرایط جسمی به کار گرفته می شوند. در ادامه شرح مختصری از هر کدام گفته شده است.

دارودرمانی
 رایج ترین درمان برای افسردگی اساسی، داروهای ضد افسردگی است. این دسته از داروها معمولا از داروهای ژنریک موجود در فارماکوپه اکثر کشورها بوده و نسبتا ارزان است. با این وجود، افسردگی تمایل به بازگشت دارد و بین نصف تا سه چهارم بیماران در فاصله زمانی دو سال پس از بهبودی، دوباره با دوره دیگری از افسردگی روبه رو می شوند. راهبرد عمده کنونی برای جلوگیری از بازگشت این اختلال، ادامه دادن درمان دارویی است. داروهای مذکور دارای دو خاصیت ضد افسردگی و تثبیت کننده ی خُلق است و رایج ترین آن ها فلوکسیتین(Fluoxetine)بنزودیازپین(Benzodiazepine) و مهارکننده های مونوآمین اکسیداز(Monoamine oxidase inhibitors) است. 

روان درمانی
علاوه بر دارودرمانی، از روان درمانی نیز در جهت درمان افسردگی استفاده می شود. روش روان درمانی عبارت است از یک فرآیند پویای دو طرفه که بین یک فرد دارای اختلالات روانی و یک ارائه دهنده  ماهر و حرفه ای خدمات روانشناسی و روانپزشکی جریان دارد. در طی این فرآیند، روان درمانگر تلاش می کند که در خصوص وضعیت و شرایط رفتاری، احساسی، منطقی و ماهوی اطلاعات و تجربیاتی کسب کرده و از آن به منظور درمان چالش خود استفاده کند.

الکتروشوک
چنانچه پیشتر گفته شد داروهای ضد افسردگی به عنوان رایج ترین درمان و یا به عبارتی خط اول درمان اختلالات خلقی به خصوص افسردگی محسوب می شود و درمان از طریق شوک الکتریکی تنها برای بیمارانی در نظر گرفته می شود که نسبت به داروها هیچ واکنشی نشان نمی دهند و یا درمان های دارویی برایشان قابل تحمل نیست. الکتروشوک درمانی، عبور کوتاه جریان الکتریکی به مغز توسط الکترودهای کار گذاشته شده روی پوست سر است که موجب تشنج منتشر (Generalized Seizure) می شود. این کار تحت بیهوشی عمومی انجام می شود و همراه با تجویز شل کننده عضلانی به منظور جلوگیری از اسپاسم است. یک دوره درمان الکتروشوک معمولاً شامل 6 تا 12 جلسه درمانی است که 3 بار در هفته برای یک ماه یا کمتر انجام می شود. به بیمار یک بیهوشی عمومی و استراحت ماهیچه ای داده می شود، وقتی که به طور کامل اثر خود را گذاشتند مغز بیمار تحریک می شود، الکترودها در محلی دقیق روی سر بیمار قرار داده می شوند این تحریک ها موجب یک حمله ناگهانی (شوک) درون مغز می شود که تقریباً یک دقیقه طول می کشد. به علت اینکه ماهیچه ها در حالت استراحت و بیمار بیهوش است و بدن او تکان نمی خورد بیمار احساس درد نمی کند. با وجود اینکه جراحی جزیی برروی بیمار انجام شده، بیمار پس از 5  الی 10 دقیقه به هوش می آید.
در این نوع درمان، پالس های الکتریکی توسط این دستگاه بر روی پوست سر بیمار اعمال می شود، این پالس ها سلول های مغزی را تحریک کرده و باعث ایجاد یک تشنج در بیمار می شود. در زمان اعمال این پالس ها بیمار در بیهوشی کامل به سر برده و زمان تقریبی این بی هوشی هم حدود 5 دقیقه است. در زمان بیهوشی پالس های الکتریکی به مدت 30 الی 60 ثانیه بر روی سر بیمار اعمال می شوند. مکانیزم عمل الکتروشوک هنوز برای محققان و دانشمندان ناشناخته مانده است اما تئوری هایی در مورد تاثیر این روش بر روی مغز وجود دارد که تا حدودی عملکرد این دستگاه را توجیه می کند از جمله اینکه : بروز تشنج در مغز باعث دگرگونی پیام های شیمیایی حاصل از اعصاب می شود و تئوری دیگر بیان می کند که درمان با الکتروشوک خود باعث تنظیم یک سری هورمون های ترشح شده در غدد می شود که ممکن است بر روی انرژی، خواب ، اشتها و وضعیت روحی روانی بیمار تاثیر بگذارد.

اثرات جانبی الکتروشوک
اثرات جانبی  این روش معمولاً عبارتنداز: سردرد، دردهای شدید ماهیچه ای، تهوع و سرگیجه، که معمولاً در ساعات اولیه استفاده از این روش رخ می دهد. در طول استفاده از این روش ممکن  است به خاطر آوردن اطلاعات و آموخته ها برای فرد دشوار باشد. این عوارض در طول چند روز یا هفته پس از گذشت چند دوره درمان با این روش از بین خواهد رفت. تعدادی از بیماران که الکتروشوک روی آنها انجام شده است از آسیب هایی که روزها، هفته ها و یا حتی ماه ها بعد از الکتروشوک بر روی حافظه آنها وارد شده است خبر می دهند. این بیماران زمانی که مدت آسیب های حافظه ای آنها از چند روز به چند ماه طول می کشد مشکلات بیشتری را در به خاطر آوردن حافظه خود گزارش می دهند. در عین حال اشخاص دیگری نیز بهبود توانایی حافظه خود را گزارش داده اند. زیرا توانایی هر فرد در به خاطر آوردن آموخته ها به شدت افسردگی وی وابسته است.  به طور کلی این روش درمان عموماً برای بیماران مبتلا به افسردگی اساسی و افرادی که روان درمانی و داروها برای آنها موثر نیست، مورد استفاده قرار می گیرد. الکتروشوک اغلب نتایج خیلی سریعی نسبت به داروهای ضد افسردگی بر جای می گذارد.
با وجود کاربرد موثر الکتروشوک در درمان اختلال های خلقی چون افسردگی، به تدریج ذهن متخصصان روانپزشکی معطوف به شیوه های دیگری شد که بدون ایجاد یک تشنج فراگیر و با تحریک کانونی نواحی قشری، بتوانند اثرهای درمانی در اختلال افسردگی ایجاد نمایند.
به طور کلی روش هایی که برای درمان و مدیریت بیماری و اختلال افسردگی به کار گرفته می شود، از نظر اثربخشی درمانی و نیز پایداری در بهبودی مبتلایان به افسردگی مورد سوال بوده است. در راستای همین مشکلات، طی سال های اخیر روش درمانی جدیدی به نام تحریک مغناطیسی مغز (TMS) و متعاقب آن تحریک مکرر مغناطیسی مغز (rTMS)، مورد استفاده قرار گرفته اند.

دستگاه تحریک مغناطیسی مغز
در سال 1831، فارادی (Faraday) اولین  فردی بود كه متوجه یك رابطه دو سویه بین انرژی الكتریكی و میدان های مغناطیسی شد. طبق قانون فارادی انرژی (میدان) الكتریكی می تواند در اطراف خود میدان های مغناطیسی ایجاد كند و از طرف دیگر میدان مغناطیسی نیز می تواند منجر به ایجاد انرژی الكتریكی شود. به عبارتی بهتر، اگر ما دو سیم پیچ را در مجاورت هم قرار دهیم و یك جریانی را از سیم پیچ اول منتقل كنیم یك پالس الكتریكی را در سیم پیچ دوم مشاهده خواهیم كرد. در سال 1896 فردی به نام آرسونوال، یك سیم پیچ مغناطیسی را روی سر یكی از آزمودنی های خود قرار داد و متعاقب آن در آزمودنی های خود حالاتی از گنگی و سرگیجه را مشاهده نمود. در سال 1902، بیر درونیا (Beardronia) برای اولین بار از طریق قرار دادن كویل الكترومغناطیس، توانست لرزش هایی را در جمجمه بیماران افسرده ایجاد كند و این در واقع یك شكل بسیار مقدماتی از آن چیزی است كه ما امروزه استفاده می كنیم. اما به طور رسمی در سال 1985، باركر در دانشگاه شفیلد انگلستان تأثیر بخشی تحریك مغناطیسی كرتكس حركتی را روی انسان نشان داد. اولین دستگاه TMS قابلیت این را داشت كه تحریكاتی كمتر از یك پالس در هر ثانیه (1 Hz) ایجاد كند. در واقع اولین مطالعاتی كه روی درمان TMS  برای اختلال افسردگی به كار برده شد، محدود به استفاده از تحریكات با فركانس پایین و عدم وقوف به این نكته شد كه سیم پیچ را می بایست در كدام ناحیه از مغز قرار داد. با پیشرفت تكنولوژی و طراحی سیم پیچ های جدیدتر، میدان مغناطیسی كه از سیم پیچ ارسال می شدند خیلی اختصاصی تر بوده و پالس مغناطیسی بر این اساس، می توانستند در یك سری و یا به صورت پالس های تكراری و متوالی ارائه شود كه به این شكل از تحریك، repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) می گوییم. در واقع مصارف بالینی كه در ابتدا از این دستگاه به عمل آمد، برای تشخیص بیماری های عصبی حركتی بود.
 درTMS، میدان های مغناطیسی كه توسط سیم پیچ اول ایجاد می شود، به سیم پیچ دوم (مغز) انتقال می یابد و سبب تحریك سلول های آن ناحیه می شود (شکل1). به عبارتی وقتی میدان های مغناطیسی وارد مغز می شوند، جریان الكتریكی ثانویه ایجاد می كند كه این خود سبب ناقطبی شدن (تغییر بار الكتریكی) سلول های عصبی می شود. با دستگاه هایی كه اكنون به صورت متداول وجود دارند می توان تا 2 سانتیمتر پایین تر از مغز را تحریك کرد. معمولاً این دستگاه ها قادرند حد فاصل ماده سفید و ماده خاكستری مغز را تحریك کنند. در این حالت آكسون های عصبی جریان های ایجاد شده را تا حد 2 سانتیمتر به مناطق پایین تر از سیم پیچ می برند.

derakhshannia_rTMS184_2.jpg

شکل1. درTMS، میدان های مغناطیسی كه توسط کویل ایجاد می شود(B)، سبب ایجاد جریان یا میدان الكتریكی در مغز می شود.

همان طور که پیشتر نیز گفته شد، به دلیل عدم اثربخشی کامل دارو درمانی و عوارض جانبی روش الکتروشوک از جمله تشنج، آسیب های شناختی و بیهوش کردن بیمار، ترجیح ارائه دهندگان به استفاده از روش تحریک مغناطیسی مغزی به جای دو روش مذکور است. البته روش تحریک مغناطیسی مغزی علاوه بر کاربرد در درمان افسردگی اساسی، دارای اندیکاسیون های تشخیصی و درمانی دیگری نیز است. به نوعی می توان TMS یا rTMS  را به عنوان یک روش مکمل روش های رایج Neuroimaging (الکتروانسفالوگرافی (EEG) و مگنتوانسفالوگرافی (MEG) و PET و ...) به حساب آورد. از این روش می توان در تشخیص کمیت و کیفیت فعالیت و عملکرد مدارهای مغزی انسان ها، ارزیابی وضعیت قشر حرکتی اولیه (primary motor cortex) درارزیابی آسیب های ناشی از سکته مغزی، اسکلروزیس چندگانه (Multiple sclerosis) اختلالات حرکتی، بیماری نورون حرکتی و نیز در درمان بیماری هایی شامل اختلالات زبانی نظیر درک و بیان مفاهیم که به علت آسیب های مغزی به وجود می آید، پارکینسون، صرع و اسکیزوفرنی استفاده کرد. 
یکی از برتری های TMS نسبت به درمان از طریق الکتروشوک که در درمان افسردگی به کار می رود، کانونی عمل نمودن آن است و برخلاف الکتروشوک، تغییرات ایجاد شده درمانی از طریق ایجاد یک تشنج فراگیر نیست.
یکی از مناطق قشری مغز که در عین دسترسی به سیم پیچ TMS با مناطق عمقی مغز(مناطق  دیانسفال- Diencephalon) نیز رابطه دارد، قسمت خلفی خارجی قشر پریفرونتال (Dorsolateral Prefrontal Cortex) است. به دو دلیل كرتكس پری فرونتال خلفی خارجی یا همان كرتكس پیش پیشانی اولین ناحیه جالب توجه برای تحریك با تی ام اس بوده است.  یكی این كه شبكه مغزی در این ناحیه مشتمل بر سینگولیت، نواحی كرتیكال لوب های تمپورال و پاریتال، قسمت هایی از استریاتوم، تالاموس و هیپوتالاموس است. این نواحی به نظر می رسد در تنظیم خُلق (Mood) نقش داشته باشند. دومین دلیل اینكه این منطقه در دسترس ترین منطقه برای تحریك با آر تی ام اس است. به خاطر دو دلیل فوق، تحقیقات و متون فراوانی در مورد درمان اختلالات روانپزشكی با تی ام اس گزارش شده است ولی با توجه به ماهیت دستگاه، طیف كاربرد این تحریك بسیار وسیعتر از اختلالات روانپزشكی است.
 تحریك كانونی كرتكس پیش پیشانی از طریق تحریك مكرر مغناطیسی از روی جمجمه برای اولین بار در سال 1990 به عنوان یك درمان ضد افسردگی به كار برده شد. در سال 1993، هافلیچ (Hoflich) و همكاران این عقیده را مطرح كردند كه كاربرد  TMS  در ناحیه كورتكس همان اثرات داروهای ضد افسردگی را دارد.
دستگاه های تحریک کننده مغناطیسی قادراست پالس هایی با فرکانس 1 تا 100 هرتز را تولید کند که با توجه به نوع فرکانس، می توان اثرات تحریکی و یا بازداری ایجاد کرد. فرکانس های پایین دارای اثرات بازدارندگی و فرکانس های بالاتر دارای اثرات تحریکی بر نورون ها است. گرچه مکانیسم عمل این روش به درستی مشخص نیست، اما شواهد، تغییرات احتمالی ایجاد شده به وسیله   TMS  را ناشی از تاثیر بر انتقال دهنده های عصبی و نوروپلاستیسیتی (Neuroplasticity) سلول های عصبی می دانند.
به طورکلی در این روش یک جریان در حدود 5 کیلوآمپر در زمان کوتاهی حدود 100 تا 200 میکروثانیه از طریق خازن های تخلیه بار، در یک کویل (Coil) که بر روی سر فرد گذاشته می شود، جریان پیدا کرده و باعث ایجاد یک میدان مغناطیسی با شدتی تا 4 تسلا در فضای اطراف کویل می شود(شکل3).  نمونه ای از دستگاه های (r)TMS متداول در شکل2 نشان داده شده است.

 

derakhshannia_rTMS184_3.jpg

شکل2. نمونه ای از دستگاه تحریک مغناطیسی مغز

 

 

derakhshannia_rTMS184_4.jpg

شکل3. القای جریان الکتریکی و پتانسیل عمل در نورون ها به کمک میدان مغناطیسی متغیر
به طور معمول دستگاه های TMS شامل یک قسمت تولید کننده جریان الکتریکی است که جریان الکتریکیِ متناوباً قطع و وصل شونده ای را با بسامد و شدت متغیری که قابل تنظیم و انتخاب است تولید می کند. یک سیم پیچ نیز که وظیفه تحریک بافت مغزی را به عهده دارد به تولید کننده جریان الکتریکی متصل است.

انواع سیم پیچ ها
انواع مختلفی از سیم پیچ ها وجود دارد که هریک شکل میدان مغناطیسی متفاوتی ایجاد می کند.

 

derakhshannia_rTMS184_5.jpg

 سیم پیچ گِرد: نوع اصلی سیم پیچ TMS

 

derakhshannia_rTMS184_6.jpg

سیم پیچ هشتی شكل (8) یا پروانه ای: كه الگوی فعالیت متمركزتری ایجاد می كند.

 

derakhshannia_rTMS184_7.jpg

 سیم پیچ دوتائی مخروطی: با شكل سر تطابق دارد و برای تحریك  عمقیتر مفید است.

فرآیند درمان در استراتژی  TMS یا rTMS
بیمار با اندیکاسیون افسردگی اساسی و مقاوم به درمان های جاری افسردگی، پس از مراجعه، جهت ارزیابی وضعیت بیمار توسط روانپزشک ویزیت می شود. در واقع جلسه ی اول برای ارزیابی وضعیت بیماری است. پس از ارزیابی وضعیت بیماری، 10 جلسه مداخله ی درمانی با استفاده از دستگاه TMSبه مدت زمان 20 الی 30 دقیقه برای بیمار انجام می گیرد.
 در این بین 2 جلسه مشاوره با بیمار توسط روانشناس بالینی نیز صورت می گیرد و در نهایت جلسه ی انتهایی نیز صرف ارزیابی مجدد وضعیت بیماری است. در مجموع در فاز اولیه ی مداخله 14 جلسه شامل مداخله، ویزیت و مشاوره توسط روانپزشک و روانشناس بالینی برای بیمار صورت می گیرد. به طور معمول در بیمارانی که به درمان  TMS پاسخ می دهند، فرآیند درمانی حدود 3 هفته طول می کشد. در این پروسه اگر بیمارانی مقاومت درمانی نشان داده و وضعیت افسردگی آنان تغییری نکرد، مجدداً برای تعداد جلساتی که با نظر روانپزشک معالج تعیین می شود، مورد درمان قرار می گیرند. در مورد بیمارانی که افسردگی آنان بهبودی داشته است، فرآیند مداخله ای تمام و بیماران وارد فاز نگهدارنده می شود. معمولا طول دوره ی نگهدارنده ی درمان 6 ماه است که طی آن بیمار، توسط روانپزشک و روانشناس بالینی به فواصل زمانی معین (معمولا هر دو ماه یکبار توسط روانپزشک و هر سه ماه یکبار توسط روانشناس بالینی) ویزیت و مشاوره می شود.  همچنین طی دوره ی نگهدارنده یک داروی ضد افسردگی (عموماً فلوکستین) با دوز معین و به تعدادی که روانپزشک صلاح می داند، برای بیمار تجویز می شود.
همچنین در خصوص نحوه درمان با دستگاه لازم به ذکر است که، با توجه به ایجاد میدان مغناطیسی، از بیمار خواسته می شود که قبل از شروع پروسه درمانی کلیه اشیاء حساس به مغناطیس )مانند کارت اعتباری و جواهرات ناحیه سر و گردن) را از خود دور کند. در صورت امکان به وی محافظ شنوایی (پدهای داخل گوش (داده می شود تا از صدای پالس ایجاد شده یا امواج مغناطیسی دچار آسیب احتمالی نگردد. اپراتور، سر بیمار را در وضعیت مناسبی قرار می دهد و اقدام به اندازه گیری پارامترهای خاصی بر روی جمجمه بیمار می نماید تا محل دقیق قرار گیری کویل دستگاه بر روی منطقه مورد نظر مغز مشخص شود. سپس شروع به تعیین آستانه حرکتی (Motor Threshold) بیمار کرده که عبارت است از حداقل قدرت مغناطیسی مورد نیاز جهت ایجاد انقباض در دست بیمار که از فردی به فرد دیگر فرق می کند. این عمل با تنظیم دستگاه جهت تولید تک پالس (Single Pulse) صورت می گیرد. تعیین آستانه حرکت، روانپزشک را قادر می سازد تا برنامه درمانی مختص هر فرد را طرح ریزی نماید تا بیمار میزان مناسبی از انرژی مغناطیسی را دریافت کند نه بیشتر از حد نیاز و نه کمتر از ایجاد اثرات درمانی.
پس از این اقدامات مجدداً کویل براساس اختلال روانپزشکی بیمار در محل مربوطه روی سر وی قرار می گیرد. در طی پروسه درمان، بیمار تنها صدای کلیک و ضربه مختصر ناشی از ایجاد پالس در ناحیه زیر کویل را احساس خواهد کرد.  در کل جلسه درمانی اپراتور حضور داشته و بیمار را پایش می کند و درصورت تمایل بیمار جلسه درمان را قطع می نماید.
در خصوص ایمنی این روش یا عوارض جانبی آن لازم به ذکر است که از سال 1985 كه این شیوه برای تحریك كرتكس مغز انسان به كار گرفته شده است، هیچ مورد خاصی مبنی بر مضر بودن این شیوه بر مغز انسان وجود نداشته است. اما به طور كلی طبق خط مشی های بین المللی این شیوه درمانی، افرادی كه دارای سابقه تشنج فردی یا خانوادگی هستند، یا داشتن هر گونه فلز و ایمپلنت در مغز، داشتن ضربان ساز قلبی، بارداری و یا احتمال آن جزء موارد منع درمان از طریق تحریك مكرر از روی جمجمه است. عوارض جانبی این روش که بسیار به ندرت ممکن است رخ دهد نیز شامل تشنج، سردرد و احتمال اختلال در خواب است.
همان طور که پیشتر هم اشاره گردید rTMS عوارض جانبی شوك الكتریكی همچون نقایص شناختی، دردهای ماهیچه ای، تهوع و استفراغ و اختلال در حافظه را نداشته و طبق یافته های تحقیقی تأثیر مشابهی با این روش دارد.
با این همه برخی از مراکز درمانی، به دلایلی چون:
 تاحدودی نو بودن این روش و ناآشنا بودن برخی بیماران با آن
امنیت بیمار و توجه به این مهم
 قبل از شروع فرآیند درمان موظف اند که بیمار را از مزایا و عوارض این روش آگاه سازند. برای مثال بیمارستان جانزهاپکینز برای اجرای این روش، پزشک را ملزم می کند که در خصوص درمان ، بیمار را کاملا توجیه کند. لذا بیمار باید فرم rTMS Consent یا به نوعی رضایت نامه درمان پر کند. ابتدا تمام جوانب این روش، مزایا و عوارض آن و ... که به صورت جزوه کوچکی توسط کادر درمانی تهیه و چاپ شده به همراه فرم رضایت نامه در اختیار بیمار قرار داده می شود. بیمار باید آن را مطالعه کرده و پس از روشن شدن کامل موضوع و حتی پرسش و بحث با پزشک در این خصوص، درصورت رضایت، درمان با این روش را بپذیرد.
ترجمه متن رضایت نامه به قرار مقابل است:

derakhshannia_rTMS184_8.jpg

برخی از منابع
1- اثرات فرکانس های کم rTMS بر تشنج های ناشی از مدل صرع کیندلینگ در RAT، پایان نامه کارشناسی ارشد در رشته فیزیک پزشکی، دانشگاه تربیت مدرس، علی یدالله پور
2- دکتر وحید نجاتی، مروری بر اثرات درمانی تحریك مغناطیسی مغز در اختلالات روانی، مجله علمی- پژوهشی طب جانباز

3- rTMS INFORMATION, DEPARTMENT OF PSYCHIATRY AND BEHAVIORAL SCIENCES, JOHNS HOPKINS MEDICINE,THE JOHNS HOPKINS HOSPITL
4-Lucy Lee ,Imaging the effects of 1 Hz Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation during motor behavior, Thesis submitted for the degree of Doctor of Philosophy, October 2004, University College London
5-Jarmo Ruohonen ,Transcranial Magnetic Stimulation:Modelling and New Techniques, Department of Engineering Physics and Mathematics, Laboratory of Biomedical Engineering, Helsinki University of Technology, Espoo, Finland






نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :
چهارشنبه 2 اسفند 1396 :: نویسنده : پرتوپزشک

مگنت تراپی چیست؟

نویسنده: نیلوفر حسن-کارشناس مهندسی پزشکی

مگنت تراپی چیست؟دریافت فایل - 472KB

مگنت تراپی، استفاده از وسایل مغناطیسی در مجاورت یا روی بدن به منظور تسکین درد و کمک به بهبودی است.

اصول اساسی مربوط به سیستم مگنتوتراپی
اغلب برای بررسی مشخصات مواد مغناطیسی  از آزمایش جذب براده آهن توسط یک میله آهنی که قبلا مغناطیس شده استفاده می کنیم. این مطلب مربوط به این واقعیت است که این ماده مگنت از تعدادی مولکول مغناطیس شده تشکیل شده است (حوزه های مغناطیسی یا دو قطبی های مغناطیسی) که مشخصات اصلی خود را حتی در  موارد شوک های مکانیکی و تغییر ساختار خود، حفظ می کند. اگر bar (میله) مغناطیس شده نباشد، مولکول های آن در جهت های تصادفی به شکل نامنظم  و تصادفی سوگیری کرده اند، حتی اگر هنوز دارای میدان مغناطیسی ذاتی باشند.
جهت قرارگیری مولکول ها، بیانگر پلاریته و شدت میدان مغناطیسی تولید شده (یا moment  مغناطیس ماده) می تواند اندازه گیری شود. وقتی میدان مغناطیس حذف می شود، موارد زیر ممکن است روی دهد:
موادی که به طور دائم میدان مغناطیسی اعمال شده را حفظ می کنند.
موادی که اگر در  معرض تغییرات حرارتی یا فیزیکی قرار گیرند، میدان را از دست می دهند.
موادی که میدان را فورا و به طور کامل از  دست می دهند.
برخی مواد نسبت به دیگر مواد، تحت عنوان مغناطیس شونده قوی تر بیان می شوند که ما آن را Magnetic Permeability  می نامیم. همه ی مواد از نظر خصوصیات مغناطیسی می توانند به سه دسته تقسیم شوند:
 مواد فرومگنتیک: موادی که علی رغم آشفتگی های حرارتی اتم های تشکیل دهنده خود، به درجه بالایی از جهت گیری مغناطیسی حوزه های خود می رسد.
مواد پارامگنتیک: موادی که اثر مغناطیس حوزه ها به طور کامل هنگام از بین رفتن میدان خارجی صفر نمی شود، بلکه میزان کمی از خاصیت مغناطیسی در ماده باقی می ماند.
مواد دیامگنتیک: موادی که از  سوی میدان مغناطیسی  خارجی، دفع می شود، چرا که حوزه های داخلی در جهت مخالف قرار  می گیرد.
مطالب کوتاه و خلاصه ی ذکر شده، معرفی ساده ای  بود که به درک مفهوم جهت گیری غشای سلولی در  معرض میدان های مغناطیسی خارجی، کمک می کند.
در سال 1820، H.C.Oersted دریافت که یک میدان مغناطیسی در  اطراف یک سیستم حاوی جریان الکتریکی ایجاد می شود: این مطلب  از این طریق که براده ی  آهن روی سطح عمود بر سیم، به شکل  حلقه های  هم مرکز در یک جهت دقیق به چرخش در می آید اثبات می شود.
اگر چرخه ی  جریان را در  lead  نگه داریم، جریان الکتریکی در  جهت مخالف می چرخد. علاوه بر آن اگر Lead  به شکل  دایره ای و قوسی شکل باشد، اثر میدان مغناطیسی خود را با یک برآیند در  جهت عمود بر مارپیچ و با شدتی که برابر  مجموع نیروهای هر حلقه است، تقویت می کند.
در  پایان اگر  تعداد حلقه های سیم را بیشتر کنیم (معمولا تحت عنوان سولنوئید یا coil  شناخته می شود)، شدت میدان مغناطیسی تولید شده مساوی مجموع شدت های تولید شده به وسیله ی  هر  حلقه جریان است.
در  نهایت یک میدان مغناطیسی  یکنواخت و در یک جهت مشخص درون سولنوئید حاصل می شود. اگر یک میله آهنی را در این سولنوئید قرار دهیم، در می یابیم که تمام حوزه های مغناطیسی آن در جهت مشابه میدان اعمال شده، می چرخد.
سولنوئید (اپلیکاتوراستوانه ای) مورد استفاده در سیستم های مغناطیسی درمانی بر اساس این اصول عمل کرده و شامل یک ساختار استوانه ای با دیواره هایی از حلقه های  سیم lead  که از  میان آن یک جریان الکتریکی  می گذرد  و دارای  اندازه و جهت مناسب  است تشکیل شده است. در  نتیجه رویدادهای  ذکر  شده یک میدان مغناطیسی کاملا یک شکل و متمرکز در  مرکز اپلیکاتور استوانه ای  حاصل می شود.

تقابل بین میدان های مغناطیسی و غشاهای بیولوژیکی
نتایج مطلوب به دست آمده از استفاده میدان های مغناطیسی در درمانOsteopathy ، Uleer،Arthropathy و دیگر  بیماری ها باعث  علاقه و توجه فزاینده پزشکان و محققان برای  تکنیک های مغناطیس درمانی در طول  چند سال اخیر شده است. این امر باعث تحقیقات عمیق تر برای دانش بیشتر در مورد بر هم کنش بدن انسان و میدان های مغناطیسی شده است.
عملکرد میدان های مغناطیسی در اندوکرین سیستم های عصبی، با توجه به ساختارهای درون سلولی و غشاهای سیتوپلاسمی بیان می شود و بر اساس آن اثرات سودمند میدان های مغناطیسی هنگام تغییر توزیع یونی و توانایی آن در  Reset کردن یونی، بیان می شود.
اثر میدان مغناطیسی به نحوی از  طریق Parallelism بیو الکتریکی موجود بین سلول های بافت، قابل بیان است، چراکه روی اختلاف پتانسیل دو طرف غشاء و همچنین چرخش اتم هایی که دو قطبی های ساده مغناطیسی است، عمل می کند.

 کاربردهای BIOMAGNETOTHERMIC

کاربردهای  osteogenesis – orthopedic

خواص پیزوالکتریکی استخوان ها و سیستم عصبی آنها بیانگر مفهوم مکانیسم اثر میدان های مغناطیسی روی پروسه ی استخوان سازی است. آزمایشات متعددی روی سمندرها و قورباغه ها انجام شده است که بازسازی limb های (stumpهای) آسیب دیده، همیشه و تنها از طریق اثر الکترومغناطیسی انجام می شود. در حالی که این پیشرفت جدید در سمندرها  به خاطر خصوصیات الکتریکی متفاوت روی لبه Limb- Stump،  خود به خود صورت گرفت. این امکان وجود دارد که این رویداد را در قورباغه ها به وسیله اعمال یک جریان از طریق الکترودها، انجام داد.  آزمایشات تنها نتایج مثبتی روی بافت های دارای عصب نشان داد  بنابراین اینگونه بیان می شود که محرک های بیوالکتریکی – شیمیایی برای آغاز Regeneration به یک سیستم عصبی نیازمندند.
از سال 1960 نتایج قابل ملاحظه ای علاوه بر آزمایش های مستقیم روی انسان به دست آمده، آزمایش هایی که باعث دو سبک در این مبحث شده است: Becher و Basset
سبک Becher مبتنی بر یک روش تهاجمی و با استفاده از الکترودهایی که روی limb نزدیک شکستگی ثابت می شوند و سبک دوم که مورد تایید FDA آمریکاست، از میدان های مغناطیسی خارجی استفاده می کنند.
نتایج رشد استخوان برای هردو روش قابل تشخیص است: روش اول عمل جراحی دارای مشکلات آشکار این پروسه است (الکترودها ممکن است باعث عونت شود و می توان باعث تولید پدیده الکترولیز و تولید یون شود.) ولی سبک دوم ساده، ایمن، موثر و بدون هیچگونه موارد منع است. در هر دو مورد delayed consolidation”" (تا 9 ماه بعد از شکستگی ) و نیز pscudoarthrosis“"
( بدون consolidation  بعد از 9 ماه پس از  شکستگی ) گزارش شده است.
بساری از محققان نتایج قابل ملاحظه ای به وسیله ی  درمان با مگنتوتراپی تا امروز  مشخص نموده اند. با استفاده از  میدان های  مغناطیسی در  ارتوپدی نتایج جالبی به وجود آمده است.
افزایش تشکیل bony callus
منع تشکیل pseudoarthrisis or hypertrophy callus
جهت گیری بهتر شبکه های فیبر و کلاژن
تسریع ترمیم بافت بعد از  عمل  و کاهش ادم
افزایش تاثیر داروها

این روش  چگونه عمل  می کند؟
غشای سلول و تمام عناصر داخل سلول دارای بار  الکتریکی و مغناطیسی است. بدن انسان از  تعداد زیادی  سلول تشکیل شده است که فعالیت الکتریکی دارند. این سلول ها پتانسیل پایه دارند که برای متابولیسم زمان سلولی لازم است. میدان مغناطیسی به تمام سلول ها در هر عمقی  از  بدن به طور  همزمان نفوذ می کند. بنابراین با این روش امکان درمان موثر آسیب های  عمقی که با روش های  دیگر به طور  مستقیم امکان پذیر نبود میسر می شود.

تاثیرات مگنت روی  بدن انسان
تاثیر مستقیم روی  بسیاری از سیستم های آنزیمی
مداخله در  مراحل انتقال درد با استفاده از  آزادسازی آندورفین ها و مواد مشابه دیگر با تقویت عملکرد ضد درد
اصلاح در نفوذپذیری غشاء سلولی برای بهبود عملکرد پمپ سدیم با اثر  ضد ادم
به حالت نرمال درآوردن نسبت بین آنتی ژن ها و آنتی بادی ها
تحریک و افزایش (کمیت و کیفیت) استخوان سازی
تحریک و افزایش رشد و التیام بافت ها
تحریک و افزایش خون رسانی و اکسیژن رسانی به بافت ها
تسریع در تشکیل کال استخوانی
پیشگیری  از  جوش  نخوردن ویا تاخیر  در  جوش خوردن استخوان و نیز  استخوان سازی بی رویه
جهت یابی بیشتر و بهتر کلاژن ها و فیبرها
تسریع در روند بهبود بعد از اعمال جراحی با تاثیر بر روی بافت های  نرم و کاهش ادم
افزایش تاثیر داروها


موارد منع استفاده از  مگنت
 زنان باردار
افرادی دارای پروتزهای فلزی با خاصیت مغناطیسی
افراد با سابقه ناراحتی های قلبی عروقی، تشنج، نارسایی کلیه و فشار خون بالا
بانوان در  دوران قاعدگی
افراد دارای ضربان ساز و دریچه ی مصنوعی قلب
افراد  دارای سابقه ی حساسیت به میدان مغناطیسی
جراحی های اخیر و زخم های خونریزی دهنده
افراد زیر 6 سال و یا دارای دمانس
افراد مبتلا به بدخیمی، هموفیلی و سل

پارامترهای موثر در مگنتوتراپی
♦ فرکانس امواج
♦ شدت یا بلندی امواج
♦ مدت زمان
♦ جهت امواج

موارد کاربرد مگنت تراپی
 بیماری های مفصلی : استئوآرتروز، آسیب منیسک
صدمات ورزشی: پیچ خوردگی های مفاصل،کشیدگی رباط و عضلات، پارگی عضلات و بافت نرم
شکستگی ها: تسریع در  روند بهبود شکستگی ها
درد های  عضلانی – اسکلتی : کمردرد، زانو درد و ...
افزایش گردش خون مناطق آسیب دیده
کاهش تراکم استخوان یا پوکی استخوان

   
منابع :
www.avijeh_biomedical.com
 http://www.iranrehab.ir/news





نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :

آنژیوگرافی فلورسین درمقایسه با ERG برای پیش بینی تشخیص بیماری در انسداد ورید شبکیه مرکزی

نویسنده: مینا رامیار، دانشجوی مهندسی پزشکی(بیوالکتریک)، دانشگاه آزاداسلامی، واحد تهران جنوب

آنژیوگرافی فلورسین درمقایسه با ERG برای پیش بینی تشخیص بیماری در انسداد ورید شبکیه مرکزیدریافت فایل - 281KB

پیش بینی اینکه کدامیک از بیماران مبتلا به بیماری انسداد ورید شبکیه مرکزی به روبئوزیس مبتلا خواهند شدآسان نیست. دراین مقاله دو روش را برای این کار مقایسه کرده ایم؛ آنژیوگرافی فلورسین و الکترورتینوگرام (ERG) تمام میدانی. هدف این روش ها بهبود پیش بینی روبئوزیس در بیماران مبتلا به انسداد ورید مرکزی است.
32 بیمار مبتلا به انسداد ورید شبکیه مرکزی با مدت زمان کمتر از 14 روز درمطالعه شرکت داده شدند. آنژیوگرافی فلورسین و ERG درهمه بیماران اجرا شده است. آنژیوگرام های فلورسین توسط دو آزمونگر مستقل به شیوه ای غیرآشکار مورد مطالعه قرار گرفتند. سپس بیماران برای حداقل یک سال تحت نظر قرار گرفتند.


پیشرفت روبئوزیس در بیماران با انسدادهای ورید شبکیه مرکزی میتواند بوسیله آنژیوگرافی فلورسین در 82% بیماران و با ERG در 94% بیماران پیش بینی شود. انسداد ورید شبکیه مرکزی از نوع غیر ایسکمیک در 62% موارد توسط آنژیوگرافی فلورسین و در 100% موارد با ERG شناسایی شدند. آنژیوگرافی فلورسین در مورد 9 بیمار معادل 28% تشخیص نادرستی داده در صورتی که ERG تنها در مورد 1 بیمار معادل 3% تشخیص نادرستی داد.
به نظر میرسد که ERG روش بهتری برای پیش بینی تشخیص بیماری در انسداد ورید شبکیه مرکزی در مقایسه با آنژیوگرافی فلورسین باشد.
برای سال های زیادی آنژیوگرافی فلورسین روشی استاندارد برای تمیز دادن بین دو نوع ایسکمیک و غیر ایسکمیک انسداد ورید شبکیه مرکزی بوده است. این تمایز بسیار با اهمیت است چرا که این دو نوع تشخیص های متفاوتی را ارائه میدهد. در نوع ایسکمیک، روبئوزیس در بیشتر از 70% موارد و نئوواسکولاریزاسیون شبکیهای در 10 تا 15% موارد ایجاد میشود. مطالعات اخیر نشان داده است که هنوز به طور قطعی مشخص نیست که آیا درمان باید به صورت پیشگیرانه انجام شود یا زمانیکه روبئوزیس از پیش ایجاد شده است. در آنژیوگرافی فلورسین، مقدارجریان خروجی مویرگ شبکیهای به عنوان مقیاس اندازه گیری ایسکمی استفاده شده است. هنگام ارزیابی میزان انسداد مویرگی درCRVO بوسیله آنژیوگرافی فلورسین مشکلات متعددی به وجود میآید، به خصوص در مراحل اولیه بیماری، نواحی بزرگی از خون ریزی شبکیهای می تواند تشخیص ایسکمی را دشوارکند. در افراد سالخورده، آب مروارید یا مردمک متسع شده، گرفتن تصاویر با کیفیت که ارزیابی میزان ایسکمی شبکیهای را ممکن میسازد، دشوار میکند. همچنین موارد منع مصرفی برای آنژیوگرافی فلورسین مثل آلرژی وجود دارد. علاوه بر این، نشان داده شده است که دقت و تکرارپذیری در ارزیابی میزان جریان خروجی مویرگی نسبتا ضعیف است Karpe، ERG بالینی را به عنوان یک نشانگر پیش بینی ممکن در بیماران مبتلا به CRVO معرفی کرد. از آن به بعد دیگران نشان داده اند که پارامترهای مختلف ERG می تواند در تمیز دادن بین نوع های ایسکمیک و غیر ایسکمیک CRVO مفید باشد. مقایسه بین آنژیوگرافی فلورسین و پارامترهای مختلف ERG قبلا انجام شده و تشابه بین این دو روش را نشان داده است. این مطالعات عمدتا دامنه های ERG را مورد بررسی قرار داده اند و در بیشتر مطالعات بیماران بین 9 روز و حداکثر تا بیشتر از یک سال بعد از وقوع CRVO در تحقیق گنجانده شده بودند. یک مطالعه نشان داده است که تفاوت های بین چشمی در زمان موج b درERG لرزشی30 هرتز، پیش بینی کننده بهتری برای روبئوزیس نسبت به آنژیوگرافی فلورسین است. برای بهبود استانداردهای بالینیمان، تصمیم گرفته شد که توانایی ERG و آنژیوگرافی فلورسین در پیش بینی روبئوزیس مقایسه شوند. همه بیماران مدت زمان بیماری کوتاهی یعنی کمتراز دو هفته را داشته اند.

بیماران و روش ها
بیماران

32 بیمار با CRVO در مطالعه شرکت داده شدند. بازه سنی بیماران از 40 تا 85 سال (یعنی 49 سال) بود. 13 بیمار زن و 19 بیمار مرد بوده اند. زمان بین ظهور علائم و آزمایش، 1 تا 13 روز بود. بیشتر بیماران در یک روز توسط ERG و آنژیوگرافی فلورسین مورد آزمایش قرارگرفتند ولی در دو بیمار، آنژیوگرافی فلورسین 5 روز بعد از ERG انجام شد. بازه زمانی دوره پیگیری از 18 تا 42 ماه بود.

آزمایشات بالینی
در اولین مراجعه، روی بیماران یک آزمایش اسلیت لامپ متسع نشده ساده توسط گونیوسکوپی انجام شده است. بعد از متسع کردن، بیومیکروسکوپی نیز انجام شد. بهترین حدت بینایی اصلاح شده بدست آمد و فشار داخل چشم اندازه گیری شده است.
بیماران در مدت 2 ماه اول هر دوهفته یکبار و بعد ازآن هر ماه ویزیت میشدند. در هرملاقات آزمایشات مشابهی انجام شد. مراقبت ویژه ای برای تشخیص مراحل اولیه روبئوزیس اعمال شد که به عنوان حداقل یک ساعت نیوواسکولاریزاسیون عنبیه یا هرنئوواسکولاریزاسیون زاویه محفظه تعریف شد. از آنجایی که روبئوزیس آخرین هدف این مطالعه بود، همیشه توسط یک متخصص شبکیه که در مطالعه در جنبههای دیگر شرکت نداشت و کسی که هیچ اطلاعاتی در مورد تاریخچه بیماری اخیر نداشت، تایید شد. بیماران درحال ابتلا به روبئوزیس توسط فتوکوآگولاسیون تمام شبکیهای درمان شدند.
الکترورتینوگرامهای تمام میدانی در سیستم آنالیز Nicolet، همانطورکه قبلا توصیف شد، ثبت شدند. بعد از متسع شدن مردمک به وسیله فنی لفرین موضعی (10%) و سیکلوپنتولات HCl (1%)، یک الکترود ERG لنز تماسی دوقطبی Burian-Allen روی قرنیه همراه با یک الکترود زمین روی پیشانی اعمال شد. قبل از تست، چشم بیمار برای 40 دقیقه به تاریکی عادت داده شد. پاسخها با یک فیلتر باند پهن (-3 dB در 1 Hz و 500 Hz)، که با تک فلاش های تمام میدانی s)µ100) و نور سفید (36000 cd/m2 و cd/m2  7500) تقویت شده بودند، به دست آمدند. پاسخ های قرنیه با نور سفید لرزشی 30 هرتز (7500 cd/m2) با میانگین 20 رفت و برگشت بدست آمد. روشنایی سه محرک نوری متفاوت روی نور منعکس شده از کره گانزفلد اندازه گیری شد. اندازه مردمک و کدری رسانهای به طور معمول چک شدند. اما به نظر نمیرسید که روی ثبت ERG در این بیماران تاثیرگذار باشد.

آنژیوگرافی فلورسین
آنژیوگرافی فلورسین با تزریق 2 ml از یک ماده حاجب درون وریدی محلول سدیم فلورسین 25% انجام شد. تصاویر از عمق مرکزی و از محیط میانی درهمه چهار ربع گرفته شدند، همانطورکه در مطالعه انسداد ورید شبکیه مرکزی توصیف شد. آنژیوگرامها به روشی غیرآشکار توسط دو متخصص شبکیه چشم پزشکی به طور مجزا تفسیر شدند. مساحت صفحه به عنوان مساحت مرجع به هنگام ارزیابی درجه ایسکمی استفاده شد. همانند مطالعه انسداد ورید مرکزی، جریان خروجی مویرگی کمتر از 10DA به عنوان انسداد غیر ایسکمیک در نظر گرفته شد. آنژیوگرامها به 5 گروه طبقه بندی شدند:
1) کمتر از 10DA ایسکمیا، 2) 10 تا 20DA ایسکمیا،  3) 20 تا 40DA ایسکمیا، 4) بیشتر از 40DA ایسکمیا، 5) غیر قابل طبقه بندی به علت خونروی زیاد شبکیه یا کاتاراکت.
از 32 بیمار، 16 نفر در دوره پیگیری به روبئوزیس مبتلا شدند. آنها توسط فتوکوآگولاسیون تمام شبکیهای مورد درمان قرار گرفتند. آنژیوگرافی فلورسین در مورد 9 بیمار (28%) تشخیص نادرست داد در صورتی که ERG تنها در 1 مورد (3%) تشخیص نادرست داد.
در 18 مورد (56%) از 32 آنژیوگرام، دو متخصص قضاوت مشابهی کردند و از این 18 مورد، 2 مورد توسط هر دو متخصص غیر قابل طبقه بندی تشخیص داده شد. در 3 مورد، یکی از متخصصین آنژیوگرام را غیر قابل طبقه بندی در نظر گرفت در صورتی که به نظر متخصص دیگر، ارزیابی درجه ایسکمی، ممکن بود. در یک مورد، تفسیر آن ها به میزان 2 واحد مقیاسی متفاوت بود و در 10 مورد عدم توافق آن ها به میزان یک واحد بود (شکل 1 و جدول 1). زمانی که تفسیر دو متخصص به میزان یک واحد، متفاوت بود گروه پایین تر انتخاب شد و زمانی که تفاوت آنها به میزان دو واحد بود، واحد مقیاسی حد وسط انتخاب شد. زمانی که یکی از آزمونگرها آنژیوگرافی فلورسین را غیر قابل طبقه بندی در نظر گرفت، تفسیر آزمونگر دیگر، انتخاب شد.

الکترورتینوگرافی
پارامترهای ERG مورد بررسی قرار گرفتند. موج a و b بعد از تحریک تک فلش نور سفید در دو شدت متفاوت، نسبت b به a در این دو شدت متفاوت، دامنه و زمان ضمنی در ERG لرزشی 30 هرتز. مشخص شد که زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی 30 هرتز برای پیش بینی روبئوزیس بهترین پارامتر است. در 16 بیمار که به روبئوزیس مبتلا شدند، میانگین زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی30 هرتز، 5.39 ms (بازه 5.42-2.34) بوده است. همه بیماران به جز یک نفر زمان ضمنی موج b بیشتراز 37ms  داشتند. زمان ضمنی موج b قرنیه عادی در ERG لرزشی 30 هرتز، 4.32-2.26 ms در 48 کنترل نرمال بودند. در بیماران غیر مبتلا به روبئوزیس، متوسط زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی 30 هرتز، 6.33 ms (بازه 0.37-2.28) بود. هیچ بیماری زمان ضمنی بیشتر از 37  ms نداشته است. پیشرفت روبئوزیس در بیماران با CRVO توسط آنژیوگرافی فلورسین در 82% بیماران و به وسیله ERG در 94% آن ها قابل تشخیص بود. CRVO نوع غیر ایسکمیک در 62% موارد توسط آنژیوگرافی فلورسین ودر 100% موارد توسط ERG شناسایی شد. آنالیز آماری با استفاده از آمار کاپا انجام شد. آنالیز کاپا نشان داد که تطابق نتیجه نهایی مربوط به CRVO با ERG ارزش کاپای 938.0 داشت که از نظر Altman بسیار خوب تلقی میشود. ارزش کاپا برای تطابق نتیجه نهایی مربوط به CRVO با آنژیوگرافی فلورسین، 438.0 بود که از نظر Altman سطحی متوسط تلقی میشود. بنابراین ارزش کاپا نشان میدهد که ظاهراً ERG، نسبت به آنژیوگرافی فلورسین پیش بینی کننده بهتری برای نتیجه نهایی در رابطه با روبئوزیس در CRVO است. شکل 3 و 4 آنژیوگرافی دو بیمار را که بعدا مبتلا به روبئوزیس شدند، نشان میدهد. در بیمار شماره 1، تفسیر آنژیوگرام فلورسین دشوار است، خصوصاً که میدان بیرونی گذرگاه عروقی به علت کاتاراکت تار شده است و ارزیابی میزان ایسکمی دشوار است. بیمار شماره 2 در شکل 4 خونروی زیادی دارد که تفسیر آنژیوگرام را مشکل میکند اما هیچ علائم بدیهی از ایسکمی وجود ندارد. ERG این دو بیمار در مقایسه با یک ERG نرمال در شکل 5 نشان داده شده است. مشخص شد که زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی 30 هرتز نسبت به آنژیوگرافی فلورسین پیش بینی کننده بهتری برای بیماری نئوواسکولار است. تنها در یک مورد، ERG موفق به شناسایی ایسکمی در بیماری که بعدا به روبئوزیس مبتلا شده بود، نشد. آنژیوگرافی فلورسین که 5 روز بعد انجام شد، جریان خروجی مویرگی را بین 20 تا 40 DA نشان داد و بنابراین CRVO به عنوان ایسکمیک طبقه بندی شد. ERG یک هفته بعد از آنژیوگرافی فلورسین تکرار شد و این بار زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی 30 هرتز به طور قابل ملاحظهای تاخیر داشت (40ms ). یک تفسیر احتمالی برای این مورد میتواند این باشد که ترومبوز بین اولین آزمایش ERG وآنژیوگرافی فلورسین از نظر اندازه بزرگتر شده بود و بنابراین گردش خون شبکیه را به صورت حادتر به مخاطره انداخت و به همین علت ایسکمی ایجاد شد.
برای مدت طولانی، آنژیوگرافی فلورسین روشی استاندارد برای ارزیابی میزان ایسکمی در CRVO بوده است و این بیماری را به دو گروه متفاوت یعنی نوع ایسکمیک و غیر ایسکمیک طبقه بندی کرده است. نوع ایسکمیک میزان بالایی از عوارض نئوواسکولار دارد که میتواند برای چشم مخرب باشد، بخصوص زمانی که گلوکوم نئوواسکولار ایجاد میشود. فتوکوآگولاسیون تمام شبکیهای میتواند برای پیشگیری و درمان این عوارض استفاده شود. اگر درمان تا ظهور اولین علائم نئوواسکولاریزاسیون به تعویق بیفتد، یک تصویر ایسکمیک روی آنژیوگرافی فلورسین هشدار میدهد که بیمار در فواصل زمانی تقریبا کوتاهی ملاقات شود تا فتوکوآگولاسیون تمام شبکیهای بتواند در اولین نشانهی ظهور روبئوزیس انجام شود. تفسیر آنژیوگرام فلورسین همیشه آسان نیست، بخصوص در مراحل اولیه ی بیماری، و تمیز دادن بین نوع ایسکمیک و غیر ایسکمیک CRVO اغلب مشکل است. همچنین نشان داده شده است که تفسیر آنژیوگرامهای فلورسین در بین مشاهدهگرها متفاوت است. در آنژیوگرافیهای فلورسین این مطالعه، دو چشم پزشک تفسیر مشابهی در مورد 18 بیمار ( 56% موارد) انجام دادند. در 10 مورد، آنها به میزان یک واحد مقیاسی اختلاف نظر داشتند و در 4 مورد، اختلاف نظر بیشتر از یک واحد بود. این میزان تغییرپذیری مطابق با تحقیقات قبلی است. هر دو چشم پزشک سه نفر از بیمارانی را که بعدا به روبئوزیس مبتلا شدند، متعلق به گروه غیر ایسکمیک (گروه 1) دانستند.
در حالی که ERG آن ها را به عنوان ایسکمیک طبقه بندی کرد. در چهار بیماری که در آنژیوگرافی فلورسین، ایسکمیک در نظر گرفته شدند و به گروهای 2 و 3 تعلق داشتند یا در دو بیماری که توسط هر دو چشم پزشک غیر قابل طبقه بندی تلقی شدند، هیچ روبئوزیسی ایجاد نشد در حالی که ERG آن ها را به عنوان غیر ایسکمیک طبقه بندی کرد و در آخر دوره پیگیری، حدت بینایی آنها بین 4/0 و 1 بود. بنابراین در این نه مورد، آنژیوگرافی فلورسین نتوانست CRVO را به درستی طبقه بندی کند. به خصوص در مواردی که ایسکمیک در نظر گرفته شدند و در نهایت با حدت بینایی بسیار خوب پایان یافتند، فتوکوآگولاسیون تمام شبکیهای پیشگیری کننده بر اساس نتایج به دست آمده از آنژیوگرافی فلورسین نه تنها غیر ضروری بود بلکه احتمالا برای عملکرد این چشمها نیز میتوانست مضر باشد.
توضیح اینکه چرا ERG پیش بینی کننده بهتری نسبت به آنژیوگرافی فلورسین برای روبئوزیس است، میتواند این باشد که آنژیوگرام تمام میدانی، عملکرد کل شبکیه را ارزیابی میکند. در مقابل، تنها بخش محدودی از شبکیه در آنژیوگرامهای فلورسین در دسترس است بنابراین ارزیابی تنها کمتر از 50% ناحیه شبکیه ممکن است. بنابراین، ایسکمیای که عمدتاً در حاشیه وجود دارد، میتواند توسط آنژیوگرافی فلورسین نادیده گرفته شود در حالی که تشخیص این ایسکمی حاشیه ای توسط ERG ممکن است.
چنین در نظر گرفته میشود که نئوواسکولاریزاسیون میتواند توسط سلول های شبکیهای هیپوکسیک که احتمالا یک عامل آنژیوژنتیک تولید میکند، ایجاد شود در حالی که سلول های شبکیهای مرده این تأثیر محرک را ندارند. در آنژیوگرافی فلورسین معمولاً تمایز قائل شدن بین بافتهای شبکیهای مرده و هیپوکسیک، ممکن نیست.
سلولهای شبکیهای که ایسکمیک و زنده هستند، آهسته واکنش نشان میدهند و زمان ضمنی طولانی ای میدهند و تمیز دادن شبکیه هیپوکسیک و مرده را ساده تر میکنند. این ممکن است توضیح بیشتری در مورد اینکه چرا ERG پیش بینی کننده بهتری نسبت به آنژیوگرافی فلورسین برای روبئوزیس است، ارائه دهد. آنژیوگرافی فلورسین پروسهای است که به یک عکسبردار و یک پرستار یا یک پزشک برای تزریق فلورسین نیاز دارد در حالی که بسیاری از آزمایشات ERG در کلینیک ما به عنوان پروسهای استاندارد شده توسط یک پرستاری که به طور ویژه آموزش دیده است، انجام میشود.
به محضی که چشم بیدار به تاریکی عادت کرد، زمان آزمایش ERG بیشتر از 10 دقیقه نیست. در 4 تا 5% بیماران، حالت تهوع و استفراغ به عنوان واکنش نسبت به تزریق فلورسین ایجاد میشود. واکنشهای آلرژیک مانند کهیر و حتی شوک های آنافیلاکتیک نیز توصیف شده اند. برخلاف آنژیوگرافی فلورسین، آزمایش ERG شامل هیچ پروسه تهاجمی نمیشود و تنها عوارض جانبی که به ندرت مشاهده میشود، واکنش وازوواگال و سایش قرنیهای ناشی از لنزهای تماسی است.
در نتیجه در بیمارانی که اخیرا به CRVO مبتلا شدند، ERG تمام میدانی و به خصوص زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی 30 هرتز، پیش بینی کننده بهتری نسبت به آنژیوگرافی فلورسین برای تشخیص است.
اگرچه آنژیوگرافی فلورسین به خوبی ERG نیست، نتایج نسبتا خوبی حتی در مراحل اولیه بیماری ارائه میدهد. همچنین از بین این دو روش، پروسه ERG سریعتر و با عوارض جانبی کمتری است.

منابع:
1) Altman DG (1991): Practical statistics for medical research. Chapman & Hall, London 403–409.
2) Andre´asson S, Ponjavic V & Ehinger B (1993): Full-field electroretinogram in a patient with cutaneous melanoma-associated retinopathy. Acta Ophthalmol (Copenh) 71:487490.
3) Hayreh SS (1983): Classification of central retinal vein occlusion. Ophthalmology 90: 458–474.
4) Hayreh SS, Rojas P, Podhajsky P, Montague P & Woolson RF (1983): Ocular neovascularization with retinal vein occlusion. Ophthalmology 90: 488–506.
5) Hayreh SS, Klugman MR, Podhajsky P & Kolder HE (1989): Electroretinography in central retinal       vein occlusion. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 227: 549–561.

6) Ikeda H, Hankins MW, Asai T & Dawes EA (1992): Electrophysiological properties of neurons   following mild and acute retinal ischaemia. Exp Eye Res 55: 435–442.

7) Johnson MA, Marcus S, Elman MJ & McPhee TJ (1988): Neovascularization in central retinal vein   occlusion: Electroretinographic findings. Arch Ophthalmol 106: 348–352.

8) Karpe G (1945): The basis of clinical electroretinography. Acta Ophthalmol Suppl (Copenh)
 24: 1–118.

9) Laatikainen L, Kohner EM, Khoury D & Blach RK (1976): Panretinal photocoagulation in central retinal vein occlusion: a randomized controlled clinical study. Br J Ophthalmol 61: 741–753.

10) Larsson J, Andre´asson S & Bauer B (1998): Cone b-Wave implicit time as an early predictor
of rubeosis in central retinal occlusion. Am J Ophthalmol 125: 247–249.

11) Vannas S (1960): Electroretinographic observations in central vein occlusion. Acta Ophthalmol (Copenh) 38: 312–321.

12) Yannuzzi LA, Rohrer KT, Tindel LJ, Sobel RS, Costanza MA, Shields W & Zang E (1986):  Fluorescein angiography complication survey. Ophthalmology 93: 611–617.





نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :


( کل صفحات : 104 )    ...   3   4   5   6   7   8   9   ...   
پیوندها
آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :