تبلیغات
The Medical Radiation Engineering - آنژیوگرافی فلورسین درمقایسه با ERG برای پیش بینی تشخیص بیماری در انسداد ورید شبکیه مرکزی
 
The Medical Radiation Engineering
Nuclear for peace...
درباره وبلاگ



مدیر وبلاگ : مهدی
مطالب اخیر
آرشیو وبلاگ

آنژیوگرافی فلورسین درمقایسه با ERG برای پیش بینی تشخیص بیماری در انسداد ورید شبکیه مرکزی

نویسنده: مینا رامیار، دانشجوی مهندسی پزشکی(بیوالکتریک)، دانشگاه آزاداسلامی، واحد تهران جنوب

آنژیوگرافی فلورسین درمقایسه با ERG برای پیش بینی تشخیص بیماری در انسداد ورید شبکیه مرکزیدریافت فایل - 281KB

پیش بینی اینکه کدامیک از بیماران مبتلا به بیماری انسداد ورید شبکیه مرکزی به روبئوزیس مبتلا خواهند شدآسان نیست. دراین مقاله دو روش را برای این کار مقایسه کرده ایم؛ آنژیوگرافی فلورسین و الکترورتینوگرام (ERG) تمام میدانی. هدف این روش ها بهبود پیش بینی روبئوزیس در بیماران مبتلا به انسداد ورید مرکزی است.
32 بیمار مبتلا به انسداد ورید شبکیه مرکزی با مدت زمان کمتر از 14 روز درمطالعه شرکت داده شدند. آنژیوگرافی فلورسین و ERG درهمه بیماران اجرا شده است. آنژیوگرام های فلورسین توسط دو آزمونگر مستقل به شیوه ای غیرآشکار مورد مطالعه قرار گرفتند. سپس بیماران برای حداقل یک سال تحت نظر قرار گرفتند.


پیشرفت روبئوزیس در بیماران با انسدادهای ورید شبکیه مرکزی میتواند بوسیله آنژیوگرافی فلورسین در 82% بیماران و با ERG در 94% بیماران پیش بینی شود. انسداد ورید شبکیه مرکزی از نوع غیر ایسکمیک در 62% موارد توسط آنژیوگرافی فلورسین و در 100% موارد با ERG شناسایی شدند. آنژیوگرافی فلورسین در مورد 9 بیمار معادل 28% تشخیص نادرستی داده در صورتی که ERG تنها در مورد 1 بیمار معادل 3% تشخیص نادرستی داد.
به نظر میرسد که ERG روش بهتری برای پیش بینی تشخیص بیماری در انسداد ورید شبکیه مرکزی در مقایسه با آنژیوگرافی فلورسین باشد.
برای سال های زیادی آنژیوگرافی فلورسین روشی استاندارد برای تمیز دادن بین دو نوع ایسکمیک و غیر ایسکمیک انسداد ورید شبکیه مرکزی بوده است. این تمایز بسیار با اهمیت است چرا که این دو نوع تشخیص های متفاوتی را ارائه میدهد. در نوع ایسکمیک، روبئوزیس در بیشتر از 70% موارد و نئوواسکولاریزاسیون شبکیهای در 10 تا 15% موارد ایجاد میشود. مطالعات اخیر نشان داده است که هنوز به طور قطعی مشخص نیست که آیا درمان باید به صورت پیشگیرانه انجام شود یا زمانیکه روبئوزیس از پیش ایجاد شده است. در آنژیوگرافی فلورسین، مقدارجریان خروجی مویرگ شبکیهای به عنوان مقیاس اندازه گیری ایسکمی استفاده شده است. هنگام ارزیابی میزان انسداد مویرگی درCRVO بوسیله آنژیوگرافی فلورسین مشکلات متعددی به وجود میآید، به خصوص در مراحل اولیه بیماری، نواحی بزرگی از خون ریزی شبکیهای می تواند تشخیص ایسکمی را دشوارکند. در افراد سالخورده، آب مروارید یا مردمک متسع شده، گرفتن تصاویر با کیفیت که ارزیابی میزان ایسکمی شبکیهای را ممکن میسازد، دشوار میکند. همچنین موارد منع مصرفی برای آنژیوگرافی فلورسین مثل آلرژی وجود دارد. علاوه بر این، نشان داده شده است که دقت و تکرارپذیری در ارزیابی میزان جریان خروجی مویرگی نسبتا ضعیف است Karpe، ERG بالینی را به عنوان یک نشانگر پیش بینی ممکن در بیماران مبتلا به CRVO معرفی کرد. از آن به بعد دیگران نشان داده اند که پارامترهای مختلف ERG می تواند در تمیز دادن بین نوع های ایسکمیک و غیر ایسکمیک CRVO مفید باشد. مقایسه بین آنژیوگرافی فلورسین و پارامترهای مختلف ERG قبلا انجام شده و تشابه بین این دو روش را نشان داده است. این مطالعات عمدتا دامنه های ERG را مورد بررسی قرار داده اند و در بیشتر مطالعات بیماران بین 9 روز و حداکثر تا بیشتر از یک سال بعد از وقوع CRVO در تحقیق گنجانده شده بودند. یک مطالعه نشان داده است که تفاوت های بین چشمی در زمان موج b درERG لرزشی30 هرتز، پیش بینی کننده بهتری برای روبئوزیس نسبت به آنژیوگرافی فلورسین است. برای بهبود استانداردهای بالینیمان، تصمیم گرفته شد که توانایی ERG و آنژیوگرافی فلورسین در پیش بینی روبئوزیس مقایسه شوند. همه بیماران مدت زمان بیماری کوتاهی یعنی کمتراز دو هفته را داشته اند.

بیماران و روش ها
بیماران

32 بیمار با CRVO در مطالعه شرکت داده شدند. بازه سنی بیماران از 40 تا 85 سال (یعنی 49 سال) بود. 13 بیمار زن و 19 بیمار مرد بوده اند. زمان بین ظهور علائم و آزمایش، 1 تا 13 روز بود. بیشتر بیماران در یک روز توسط ERG و آنژیوگرافی فلورسین مورد آزمایش قرارگرفتند ولی در دو بیمار، آنژیوگرافی فلورسین 5 روز بعد از ERG انجام شد. بازه زمانی دوره پیگیری از 18 تا 42 ماه بود.

آزمایشات بالینی
در اولین مراجعه، روی بیماران یک آزمایش اسلیت لامپ متسع نشده ساده توسط گونیوسکوپی انجام شده است. بعد از متسع کردن، بیومیکروسکوپی نیز انجام شد. بهترین حدت بینایی اصلاح شده بدست آمد و فشار داخل چشم اندازه گیری شده است.
بیماران در مدت 2 ماه اول هر دوهفته یکبار و بعد ازآن هر ماه ویزیت میشدند. در هرملاقات آزمایشات مشابهی انجام شد. مراقبت ویژه ای برای تشخیص مراحل اولیه روبئوزیس اعمال شد که به عنوان حداقل یک ساعت نیوواسکولاریزاسیون عنبیه یا هرنئوواسکولاریزاسیون زاویه محفظه تعریف شد. از آنجایی که روبئوزیس آخرین هدف این مطالعه بود، همیشه توسط یک متخصص شبکیه که در مطالعه در جنبههای دیگر شرکت نداشت و کسی که هیچ اطلاعاتی در مورد تاریخچه بیماری اخیر نداشت، تایید شد. بیماران درحال ابتلا به روبئوزیس توسط فتوکوآگولاسیون تمام شبکیهای درمان شدند.
الکترورتینوگرامهای تمام میدانی در سیستم آنالیز Nicolet، همانطورکه قبلا توصیف شد، ثبت شدند. بعد از متسع شدن مردمک به وسیله فنی لفرین موضعی (10%) و سیکلوپنتولات HCl (1%)، یک الکترود ERG لنز تماسی دوقطبی Burian-Allen روی قرنیه همراه با یک الکترود زمین روی پیشانی اعمال شد. قبل از تست، چشم بیمار برای 40 دقیقه به تاریکی عادت داده شد. پاسخها با یک فیلتر باند پهن (-3 dB در 1 Hz و 500 Hz)، که با تک فلاش های تمام میدانی s)µ100) و نور سفید (36000 cd/m2 و cd/m2  7500) تقویت شده بودند، به دست آمدند. پاسخ های قرنیه با نور سفید لرزشی 30 هرتز (7500 cd/m2) با میانگین 20 رفت و برگشت بدست آمد. روشنایی سه محرک نوری متفاوت روی نور منعکس شده از کره گانزفلد اندازه گیری شد. اندازه مردمک و کدری رسانهای به طور معمول چک شدند. اما به نظر نمیرسید که روی ثبت ERG در این بیماران تاثیرگذار باشد.

آنژیوگرافی فلورسین
آنژیوگرافی فلورسین با تزریق 2 ml از یک ماده حاجب درون وریدی محلول سدیم فلورسین 25% انجام شد. تصاویر از عمق مرکزی و از محیط میانی درهمه چهار ربع گرفته شدند، همانطورکه در مطالعه انسداد ورید شبکیه مرکزی توصیف شد. آنژیوگرامها به روشی غیرآشکار توسط دو متخصص شبکیه چشم پزشکی به طور مجزا تفسیر شدند. مساحت صفحه به عنوان مساحت مرجع به هنگام ارزیابی درجه ایسکمی استفاده شد. همانند مطالعه انسداد ورید مرکزی، جریان خروجی مویرگی کمتر از 10DA به عنوان انسداد غیر ایسکمیک در نظر گرفته شد. آنژیوگرامها به 5 گروه طبقه بندی شدند:
1) کمتر از 10DA ایسکمیا، 2) 10 تا 20DA ایسکمیا،  3) 20 تا 40DA ایسکمیا، 4) بیشتر از 40DA ایسکمیا، 5) غیر قابل طبقه بندی به علت خونروی زیاد شبکیه یا کاتاراکت.
از 32 بیمار، 16 نفر در دوره پیگیری به روبئوزیس مبتلا شدند. آنها توسط فتوکوآگولاسیون تمام شبکیهای مورد درمان قرار گرفتند. آنژیوگرافی فلورسین در مورد 9 بیمار (28%) تشخیص نادرست داد در صورتی که ERG تنها در 1 مورد (3%) تشخیص نادرست داد.
در 18 مورد (56%) از 32 آنژیوگرام، دو متخصص قضاوت مشابهی کردند و از این 18 مورد، 2 مورد توسط هر دو متخصص غیر قابل طبقه بندی تشخیص داده شد. در 3 مورد، یکی از متخصصین آنژیوگرام را غیر قابل طبقه بندی در نظر گرفت در صورتی که به نظر متخصص دیگر، ارزیابی درجه ایسکمی، ممکن بود. در یک مورد، تفسیر آن ها به میزان 2 واحد مقیاسی متفاوت بود و در 10 مورد عدم توافق آن ها به میزان یک واحد بود (شکل 1 و جدول 1). زمانی که تفسیر دو متخصص به میزان یک واحد، متفاوت بود گروه پایین تر انتخاب شد و زمانی که تفاوت آنها به میزان دو واحد بود، واحد مقیاسی حد وسط انتخاب شد. زمانی که یکی از آزمونگرها آنژیوگرافی فلورسین را غیر قابل طبقه بندی در نظر گرفت، تفسیر آزمونگر دیگر، انتخاب شد.

الکترورتینوگرافی
پارامترهای ERG مورد بررسی قرار گرفتند. موج a و b بعد از تحریک تک فلش نور سفید در دو شدت متفاوت، نسبت b به a در این دو شدت متفاوت، دامنه و زمان ضمنی در ERG لرزشی 30 هرتز. مشخص شد که زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی 30 هرتز برای پیش بینی روبئوزیس بهترین پارامتر است. در 16 بیمار که به روبئوزیس مبتلا شدند، میانگین زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی30 هرتز، 5.39 ms (بازه 5.42-2.34) بوده است. همه بیماران به جز یک نفر زمان ضمنی موج b بیشتراز 37ms  داشتند. زمان ضمنی موج b قرنیه عادی در ERG لرزشی 30 هرتز، 4.32-2.26 ms در 48 کنترل نرمال بودند. در بیماران غیر مبتلا به روبئوزیس، متوسط زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی 30 هرتز، 6.33 ms (بازه 0.37-2.28) بود. هیچ بیماری زمان ضمنی بیشتر از 37  ms نداشته است. پیشرفت روبئوزیس در بیماران با CRVO توسط آنژیوگرافی فلورسین در 82% بیماران و به وسیله ERG در 94% آن ها قابل تشخیص بود. CRVO نوع غیر ایسکمیک در 62% موارد توسط آنژیوگرافی فلورسین ودر 100% موارد توسط ERG شناسایی شد. آنالیز آماری با استفاده از آمار کاپا انجام شد. آنالیز کاپا نشان داد که تطابق نتیجه نهایی مربوط به CRVO با ERG ارزش کاپای 938.0 داشت که از نظر Altman بسیار خوب تلقی میشود. ارزش کاپا برای تطابق نتیجه نهایی مربوط به CRVO با آنژیوگرافی فلورسین، 438.0 بود که از نظر Altman سطحی متوسط تلقی میشود. بنابراین ارزش کاپا نشان میدهد که ظاهراً ERG، نسبت به آنژیوگرافی فلورسین پیش بینی کننده بهتری برای نتیجه نهایی در رابطه با روبئوزیس در CRVO است. شکل 3 و 4 آنژیوگرافی دو بیمار را که بعدا مبتلا به روبئوزیس شدند، نشان میدهد. در بیمار شماره 1، تفسیر آنژیوگرام فلورسین دشوار است، خصوصاً که میدان بیرونی گذرگاه عروقی به علت کاتاراکت تار شده است و ارزیابی میزان ایسکمی دشوار است. بیمار شماره 2 در شکل 4 خونروی زیادی دارد که تفسیر آنژیوگرام را مشکل میکند اما هیچ علائم بدیهی از ایسکمی وجود ندارد. ERG این دو بیمار در مقایسه با یک ERG نرمال در شکل 5 نشان داده شده است. مشخص شد که زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی 30 هرتز نسبت به آنژیوگرافی فلورسین پیش بینی کننده بهتری برای بیماری نئوواسکولار است. تنها در یک مورد، ERG موفق به شناسایی ایسکمی در بیماری که بعدا به روبئوزیس مبتلا شده بود، نشد. آنژیوگرافی فلورسین که 5 روز بعد انجام شد، جریان خروجی مویرگی را بین 20 تا 40 DA نشان داد و بنابراین CRVO به عنوان ایسکمیک طبقه بندی شد. ERG یک هفته بعد از آنژیوگرافی فلورسین تکرار شد و این بار زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی 30 هرتز به طور قابل ملاحظهای تاخیر داشت (40ms ). یک تفسیر احتمالی برای این مورد میتواند این باشد که ترومبوز بین اولین آزمایش ERG وآنژیوگرافی فلورسین از نظر اندازه بزرگتر شده بود و بنابراین گردش خون شبکیه را به صورت حادتر به مخاطره انداخت و به همین علت ایسکمی ایجاد شد.
برای مدت طولانی، آنژیوگرافی فلورسین روشی استاندارد برای ارزیابی میزان ایسکمی در CRVO بوده است و این بیماری را به دو گروه متفاوت یعنی نوع ایسکمیک و غیر ایسکمیک طبقه بندی کرده است. نوع ایسکمیک میزان بالایی از عوارض نئوواسکولار دارد که میتواند برای چشم مخرب باشد، بخصوص زمانی که گلوکوم نئوواسکولار ایجاد میشود. فتوکوآگولاسیون تمام شبکیهای میتواند برای پیشگیری و درمان این عوارض استفاده شود. اگر درمان تا ظهور اولین علائم نئوواسکولاریزاسیون به تعویق بیفتد، یک تصویر ایسکمیک روی آنژیوگرافی فلورسین هشدار میدهد که بیمار در فواصل زمانی تقریبا کوتاهی ملاقات شود تا فتوکوآگولاسیون تمام شبکیهای بتواند در اولین نشانهی ظهور روبئوزیس انجام شود. تفسیر آنژیوگرام فلورسین همیشه آسان نیست، بخصوص در مراحل اولیه ی بیماری، و تمیز دادن بین نوع ایسکمیک و غیر ایسکمیک CRVO اغلب مشکل است. همچنین نشان داده شده است که تفسیر آنژیوگرامهای فلورسین در بین مشاهدهگرها متفاوت است. در آنژیوگرافیهای فلورسین این مطالعه، دو چشم پزشک تفسیر مشابهی در مورد 18 بیمار ( 56% موارد) انجام دادند. در 10 مورد، آنها به میزان یک واحد مقیاسی اختلاف نظر داشتند و در 4 مورد، اختلاف نظر بیشتر از یک واحد بود. این میزان تغییرپذیری مطابق با تحقیقات قبلی است. هر دو چشم پزشک سه نفر از بیمارانی را که بعدا به روبئوزیس مبتلا شدند، متعلق به گروه غیر ایسکمیک (گروه 1) دانستند.
در حالی که ERG آن ها را به عنوان ایسکمیک طبقه بندی کرد. در چهار بیماری که در آنژیوگرافی فلورسین، ایسکمیک در نظر گرفته شدند و به گروهای 2 و 3 تعلق داشتند یا در دو بیماری که توسط هر دو چشم پزشک غیر قابل طبقه بندی تلقی شدند، هیچ روبئوزیسی ایجاد نشد در حالی که ERG آن ها را به عنوان غیر ایسکمیک طبقه بندی کرد و در آخر دوره پیگیری، حدت بینایی آنها بین 4/0 و 1 بود. بنابراین در این نه مورد، آنژیوگرافی فلورسین نتوانست CRVO را به درستی طبقه بندی کند. به خصوص در مواردی که ایسکمیک در نظر گرفته شدند و در نهایت با حدت بینایی بسیار خوب پایان یافتند، فتوکوآگولاسیون تمام شبکیهای پیشگیری کننده بر اساس نتایج به دست آمده از آنژیوگرافی فلورسین نه تنها غیر ضروری بود بلکه احتمالا برای عملکرد این چشمها نیز میتوانست مضر باشد.
توضیح اینکه چرا ERG پیش بینی کننده بهتری نسبت به آنژیوگرافی فلورسین برای روبئوزیس است، میتواند این باشد که آنژیوگرام تمام میدانی، عملکرد کل شبکیه را ارزیابی میکند. در مقابل، تنها بخش محدودی از شبکیه در آنژیوگرامهای فلورسین در دسترس است بنابراین ارزیابی تنها کمتر از 50% ناحیه شبکیه ممکن است. بنابراین، ایسکمیای که عمدتاً در حاشیه وجود دارد، میتواند توسط آنژیوگرافی فلورسین نادیده گرفته شود در حالی که تشخیص این ایسکمی حاشیه ای توسط ERG ممکن است.
چنین در نظر گرفته میشود که نئوواسکولاریزاسیون میتواند توسط سلول های شبکیهای هیپوکسیک که احتمالا یک عامل آنژیوژنتیک تولید میکند، ایجاد شود در حالی که سلول های شبکیهای مرده این تأثیر محرک را ندارند. در آنژیوگرافی فلورسین معمولاً تمایز قائل شدن بین بافتهای شبکیهای مرده و هیپوکسیک، ممکن نیست.
سلولهای شبکیهای که ایسکمیک و زنده هستند، آهسته واکنش نشان میدهند و زمان ضمنی طولانی ای میدهند و تمیز دادن شبکیه هیپوکسیک و مرده را ساده تر میکنند. این ممکن است توضیح بیشتری در مورد اینکه چرا ERG پیش بینی کننده بهتری نسبت به آنژیوگرافی فلورسین برای روبئوزیس است، ارائه دهد. آنژیوگرافی فلورسین پروسهای است که به یک عکسبردار و یک پرستار یا یک پزشک برای تزریق فلورسین نیاز دارد در حالی که بسیاری از آزمایشات ERG در کلینیک ما به عنوان پروسهای استاندارد شده توسط یک پرستاری که به طور ویژه آموزش دیده است، انجام میشود.
به محضی که چشم بیدار به تاریکی عادت کرد، زمان آزمایش ERG بیشتر از 10 دقیقه نیست. در 4 تا 5% بیماران، حالت تهوع و استفراغ به عنوان واکنش نسبت به تزریق فلورسین ایجاد میشود. واکنشهای آلرژیک مانند کهیر و حتی شوک های آنافیلاکتیک نیز توصیف شده اند. برخلاف آنژیوگرافی فلورسین، آزمایش ERG شامل هیچ پروسه تهاجمی نمیشود و تنها عوارض جانبی که به ندرت مشاهده میشود، واکنش وازوواگال و سایش قرنیهای ناشی از لنزهای تماسی است.
در نتیجه در بیمارانی که اخیرا به CRVO مبتلا شدند، ERG تمام میدانی و به خصوص زمان ضمنی موج b در ERG لرزشی 30 هرتز، پیش بینی کننده بهتری نسبت به آنژیوگرافی فلورسین برای تشخیص است.
اگرچه آنژیوگرافی فلورسین به خوبی ERG نیست، نتایج نسبتا خوبی حتی در مراحل اولیه بیماری ارائه میدهد. همچنین از بین این دو روش، پروسه ERG سریعتر و با عوارض جانبی کمتری است.

منابع:
1) Altman DG (1991): Practical statistics for medical research. Chapman & Hall, London 403–409.
2) Andre´asson S, Ponjavic V & Ehinger B (1993): Full-field electroretinogram in a patient with cutaneous melanoma-associated retinopathy. Acta Ophthalmol (Copenh) 71:487490.
3) Hayreh SS (1983): Classification of central retinal vein occlusion. Ophthalmology 90: 458–474.
4) Hayreh SS, Rojas P, Podhajsky P, Montague P & Woolson RF (1983): Ocular neovascularization with retinal vein occlusion. Ophthalmology 90: 488–506.
5) Hayreh SS, Klugman MR, Podhajsky P & Kolder HE (1989): Electroretinography in central retinal       vein occlusion. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 227: 549–561.

6) Ikeda H, Hankins MW, Asai T & Dawes EA (1992): Electrophysiological properties of neurons   following mild and acute retinal ischaemia. Exp Eye Res 55: 435–442.

7) Johnson MA, Marcus S, Elman MJ & McPhee TJ (1988): Neovascularization in central retinal vein   occlusion: Electroretinographic findings. Arch Ophthalmol 106: 348–352.

8) Karpe G (1945): The basis of clinical electroretinography. Acta Ophthalmol Suppl (Copenh)
 24: 1–118.

9) Laatikainen L, Kohner EM, Khoury D & Blach RK (1976): Panretinal photocoagulation in central retinal vein occlusion: a randomized controlled clinical study. Br J Ophthalmol 61: 741–753.

10) Larsson J, Andre´asson S & Bauer B (1998): Cone b-Wave implicit time as an early predictor
of rubeosis in central retinal occlusion. Am J Ophthalmol 125: 247–249.

11) Vannas S (1960): Electroretinographic observations in central vein occlusion. Acta Ophthalmol (Copenh) 38: 312–321.

12) Yannuzzi LA, Rohrer KT, Tindel LJ, Sobel RS, Costanza MA, Shields W & Zang E (1986):  Fluorescein angiography complication survey. Ophthalmology 93: 611–617.





نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :
سه شنبه 8 اسفند 1396 16:21
من به سرعت می توانم rss خود را به عنوان من نمی توانم در پیدا کردن لینک های پست الکترونیک شما و یا خبرنامه
سرویس. آیا شما دارید؟ لطفا اجازه دهید به من تشخیص بدهم تا بتوانم اشتراک کنم

با تشکر.
شنبه 5 اسفند 1396 21:26
مقاله آموزنده، کاملا چیزی است که من دنبال آن بودم.
شنبه 5 اسفند 1396 21:21
با تشکر از شما، من فقط در حال جستجو برای اطلاعات در مورد این موضوع برای یک
مدت زمان طولانی و شما بهترین من تا به حال کشف شده است.

اما، در مورد نتیجه گیری چه؟ آیا شما در رابطه با عرضه اطمینان دارید؟
شنبه 5 اسفند 1396 21:18
برادر من پیشنهاد کرد که من احتمالا این وبسایت را دوست دارم.
او یک بار کاملا درست بود. این روزها واقعا ساخته شده است.
شما نمیتوانید به راحتی تصور کنید که چقدر زمان زیادی برای این اطلاعات صرف کرده بودم!
متشکرم!
شنبه 5 اسفند 1396 21:16
چه اطلاعاتی از عدم ابهام و حفظ دانش با ارزش در مورد غیر منتظره است
احساسات.
شنبه 5 اسفند 1396 21:15
سلام، وبلاگ من را از زمان به زمان خواندید و من یکی از آنها را دوست داشتم و اگر شما دریافت کردید، فقط کنجکاو بودم
تعداد زیادی از نظرات اسپم؟ اگر پس چگونه از آن جلوگیری می کنید، هر پلاگین یا هر چیزی که می توانید توصیه کنید؟
من خیلی زود دریافتم دیوانه من را رانندگی می کند بنابراین هر گونه کمک بسیار قدردانی می شود.
شنبه 5 اسفند 1396 21:11
چیزی که من درک نمی کنم در واقع این است که شما در حال حاضر واقعا خیلی باهوش تر از آنچه که ممکن است اکنون باشد قدردانی کنید.
شما خیلی هوشمند هستید شما این موضوع را به طور قابل ملاحظه ای از این موضوع درک می کنید
من را در نظر من ساختم تصور آن را از زوایای متعدد متعدد.

مردان و زنان شبیه آن نیستند تا آنکه یکی باشد
چیزی که با دلال دختر انجام می شود! مواد شخصی شما عالی است.
در همه حال مراقبت از آن را تا!
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر


پیوندها
آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :