تبلیغات
The Medical Radiation Engineering - تحریك مكرر مغناطیسی مغز (rTMS)
 
The Medical Radiation Engineering
Nuclear for peace...
درباره وبلاگ



مدیر وبلاگ : مهدی
مطالب اخیر
آرشیو وبلاگ
شنبه 12 اسفند 1396 :: نویسنده : پرتوپزشک

تحریك مكرر مغناطیسی مغز (rTMS)

نویسنده: مهندس احسان درخشان نیا bme.ehsan@Gmail.com

تحریك مكرر مغناطیسی مغز (rTMS)دریافت فایل - 441KB

   *این قسمت را بادوربین گوشی همراه خود ببینید*
نرم افزارواقعیت افزوده (مطلب+) را ازسایت ماهنامه روی گوشی همراه خود دانلود ونصب کنید. دوربین گوشی راروی تصویر بگیرید. اگربه اینترنت وصل باشیدکلیپ روی گوشی شما به نمایش درمی آید. 

derakhshannia_rTMS184_1.jpg

اختلال افسردگی اساسی یكی از اصلی ترین عوامل ازكارافتادگی در سراسر جهان است. شیوع طول عمر اختلال افسردگی اساسی در جمعیت عمومی 13 درصد تخمین زده شده است كه از این میان 60 تا 85 درصد مبتلایان، عود و وقوع مجدد افسردگی و تقریباً 20 درصد آنها افسردگی مزمن را تجربه خواهند كرد. در زن ها میزان این شیوع به حدود 10 تا 25 درصد و در مردها 5 تا 12 درصد است. در حدود 10 درصد از انسان های كره زمین درصدد درمان جدی آن هستند. سازمان بهداشت جهانی (WHO) كه ضریب اثر 100 اختلال شایع جهان را در دست بررسی مداوم دارد، سهم اختلال افسردگی اساسی را در مقایسه با سایر بیماری ها و ازكارافتادگی آنها  11  درصد تعیین كرده است. تقریباً دو سوم بیماران افسرده، به خودكشی می اندیشند و 10 تا 15 درصد آنها به زندگی خود خاتمه می دهند. اختلال افسردگی اساسی اختلال خوش خیمی نیست و میل به مزمن شدن دارد و بیماران دچار عود علائم می شوند. هر دوره وقوع افسردگی اساسی اختلال وقوع مجدد افسردگی را 16 درصد افزایش می دهد و هر چه بیمار بتواند زمان بیشتری را بدون افسردگی بگذراند، احتمال وقوع مجدد افسردگی شدیداً كاهش می یابد.
تاکنون روش های مختلفی برای مدیریت و درمان افسردگی به کار رفته اند که مهم ترین این روش ها عبارتند از: روان درمانی، دارودرمانی و الکتروشوک (Electroconvulsive therapy) که هر کدام نقاط ضعف و قوتی دارند و بسته به شرایط بیمار و فاکتورهایی مانند سن، میزان پیشرفت بیماری و شرایط جسمی به کار گرفته می شوند. در ادامه شرح مختصری از هر کدام گفته شده است.

دارودرمانی
 رایج ترین درمان برای افسردگی اساسی، داروهای ضد افسردگی است. این دسته از داروها معمولا از داروهای ژنریک موجود در فارماکوپه اکثر کشورها بوده و نسبتا ارزان است. با این وجود، افسردگی تمایل به بازگشت دارد و بین نصف تا سه چهارم بیماران در فاصله زمانی دو سال پس از بهبودی، دوباره با دوره دیگری از افسردگی روبه رو می شوند. راهبرد عمده کنونی برای جلوگیری از بازگشت این اختلال، ادامه دادن درمان دارویی است. داروهای مذکور دارای دو خاصیت ضد افسردگی و تثبیت کننده ی خُلق است و رایج ترین آن ها فلوکسیتین(Fluoxetine)بنزودیازپین(Benzodiazepine) و مهارکننده های مونوآمین اکسیداز(Monoamine oxidase inhibitors) است. 

روان درمانی
علاوه بر دارودرمانی، از روان درمانی نیز در جهت درمان افسردگی استفاده می شود. روش روان درمانی عبارت است از یک فرآیند پویای دو طرفه که بین یک فرد دارای اختلالات روانی و یک ارائه دهنده  ماهر و حرفه ای خدمات روانشناسی و روانپزشکی جریان دارد. در طی این فرآیند، روان درمانگر تلاش می کند که در خصوص وضعیت و شرایط رفتاری، احساسی، منطقی و ماهوی اطلاعات و تجربیاتی کسب کرده و از آن به منظور درمان چالش خود استفاده کند.

الکتروشوک
چنانچه پیشتر گفته شد داروهای ضد افسردگی به عنوان رایج ترین درمان و یا به عبارتی خط اول درمان اختلالات خلقی به خصوص افسردگی محسوب می شود و درمان از طریق شوک الکتریکی تنها برای بیمارانی در نظر گرفته می شود که نسبت به داروها هیچ واکنشی نشان نمی دهند و یا درمان های دارویی برایشان قابل تحمل نیست. الکتروشوک درمانی، عبور کوتاه جریان الکتریکی به مغز توسط الکترودهای کار گذاشته شده روی پوست سر است که موجب تشنج منتشر (Generalized Seizure) می شود. این کار تحت بیهوشی عمومی انجام می شود و همراه با تجویز شل کننده عضلانی به منظور جلوگیری از اسپاسم است. یک دوره درمان الکتروشوک معمولاً شامل 6 تا 12 جلسه درمانی است که 3 بار در هفته برای یک ماه یا کمتر انجام می شود. به بیمار یک بیهوشی عمومی و استراحت ماهیچه ای داده می شود، وقتی که به طور کامل اثر خود را گذاشتند مغز بیمار تحریک می شود، الکترودها در محلی دقیق روی سر بیمار قرار داده می شوند این تحریک ها موجب یک حمله ناگهانی (شوک) درون مغز می شود که تقریباً یک دقیقه طول می کشد. به علت اینکه ماهیچه ها در حالت استراحت و بیمار بیهوش است و بدن او تکان نمی خورد بیمار احساس درد نمی کند. با وجود اینکه جراحی جزیی برروی بیمار انجام شده، بیمار پس از 5  الی 10 دقیقه به هوش می آید.
در این نوع درمان، پالس های الکتریکی توسط این دستگاه بر روی پوست سر بیمار اعمال می شود، این پالس ها سلول های مغزی را تحریک کرده و باعث ایجاد یک تشنج در بیمار می شود. در زمان اعمال این پالس ها بیمار در بیهوشی کامل به سر برده و زمان تقریبی این بی هوشی هم حدود 5 دقیقه است. در زمان بیهوشی پالس های الکتریکی به مدت 30 الی 60 ثانیه بر روی سر بیمار اعمال می شوند. مکانیزم عمل الکتروشوک هنوز برای محققان و دانشمندان ناشناخته مانده است اما تئوری هایی در مورد تاثیر این روش بر روی مغز وجود دارد که تا حدودی عملکرد این دستگاه را توجیه می کند از جمله اینکه : بروز تشنج در مغز باعث دگرگونی پیام های شیمیایی حاصل از اعصاب می شود و تئوری دیگر بیان می کند که درمان با الکتروشوک خود باعث تنظیم یک سری هورمون های ترشح شده در غدد می شود که ممکن است بر روی انرژی، خواب ، اشتها و وضعیت روحی روانی بیمار تاثیر بگذارد.

اثرات جانبی الکتروشوک
اثرات جانبی  این روش معمولاً عبارتنداز: سردرد، دردهای شدید ماهیچه ای، تهوع و سرگیجه، که معمولاً در ساعات اولیه استفاده از این روش رخ می دهد. در طول استفاده از این روش ممکن  است به خاطر آوردن اطلاعات و آموخته ها برای فرد دشوار باشد. این عوارض در طول چند روز یا هفته پس از گذشت چند دوره درمان با این روش از بین خواهد رفت. تعدادی از بیماران که الکتروشوک روی آنها انجام شده است از آسیب هایی که روزها، هفته ها و یا حتی ماه ها بعد از الکتروشوک بر روی حافظه آنها وارد شده است خبر می دهند. این بیماران زمانی که مدت آسیب های حافظه ای آنها از چند روز به چند ماه طول می کشد مشکلات بیشتری را در به خاطر آوردن حافظه خود گزارش می دهند. در عین حال اشخاص دیگری نیز بهبود توانایی حافظه خود را گزارش داده اند. زیرا توانایی هر فرد در به خاطر آوردن آموخته ها به شدت افسردگی وی وابسته است.  به طور کلی این روش درمان عموماً برای بیماران مبتلا به افسردگی اساسی و افرادی که روان درمانی و داروها برای آنها موثر نیست، مورد استفاده قرار می گیرد. الکتروشوک اغلب نتایج خیلی سریعی نسبت به داروهای ضد افسردگی بر جای می گذارد.
با وجود کاربرد موثر الکتروشوک در درمان اختلال های خلقی چون افسردگی، به تدریج ذهن متخصصان روانپزشکی معطوف به شیوه های دیگری شد که بدون ایجاد یک تشنج فراگیر و با تحریک کانونی نواحی قشری، بتوانند اثرهای درمانی در اختلال افسردگی ایجاد نمایند.
به طور کلی روش هایی که برای درمان و مدیریت بیماری و اختلال افسردگی به کار گرفته می شود، از نظر اثربخشی درمانی و نیز پایداری در بهبودی مبتلایان به افسردگی مورد سوال بوده است. در راستای همین مشکلات، طی سال های اخیر روش درمانی جدیدی به نام تحریک مغناطیسی مغز (TMS) و متعاقب آن تحریک مکرر مغناطیسی مغز (rTMS)، مورد استفاده قرار گرفته اند.

دستگاه تحریک مغناطیسی مغز
در سال 1831، فارادی (Faraday) اولین  فردی بود كه متوجه یك رابطه دو سویه بین انرژی الكتریكی و میدان های مغناطیسی شد. طبق قانون فارادی انرژی (میدان) الكتریكی می تواند در اطراف خود میدان های مغناطیسی ایجاد كند و از طرف دیگر میدان مغناطیسی نیز می تواند منجر به ایجاد انرژی الكتریكی شود. به عبارتی بهتر، اگر ما دو سیم پیچ را در مجاورت هم قرار دهیم و یك جریانی را از سیم پیچ اول منتقل كنیم یك پالس الكتریكی را در سیم پیچ دوم مشاهده خواهیم كرد. در سال 1896 فردی به نام آرسونوال، یك سیم پیچ مغناطیسی را روی سر یكی از آزمودنی های خود قرار داد و متعاقب آن در آزمودنی های خود حالاتی از گنگی و سرگیجه را مشاهده نمود. در سال 1902، بیر درونیا (Beardronia) برای اولین بار از طریق قرار دادن كویل الكترومغناطیس، توانست لرزش هایی را در جمجمه بیماران افسرده ایجاد كند و این در واقع یك شكل بسیار مقدماتی از آن چیزی است كه ما امروزه استفاده می كنیم. اما به طور رسمی در سال 1985، باركر در دانشگاه شفیلد انگلستان تأثیر بخشی تحریك مغناطیسی كرتكس حركتی را روی انسان نشان داد. اولین دستگاه TMS قابلیت این را داشت كه تحریكاتی كمتر از یك پالس در هر ثانیه (1 Hz) ایجاد كند. در واقع اولین مطالعاتی كه روی درمان TMS  برای اختلال افسردگی به كار برده شد، محدود به استفاده از تحریكات با فركانس پایین و عدم وقوف به این نكته شد كه سیم پیچ را می بایست در كدام ناحیه از مغز قرار داد. با پیشرفت تكنولوژی و طراحی سیم پیچ های جدیدتر، میدان مغناطیسی كه از سیم پیچ ارسال می شدند خیلی اختصاصی تر بوده و پالس مغناطیسی بر این اساس، می توانستند در یك سری و یا به صورت پالس های تكراری و متوالی ارائه شود كه به این شكل از تحریك، repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) می گوییم. در واقع مصارف بالینی كه در ابتدا از این دستگاه به عمل آمد، برای تشخیص بیماری های عصبی حركتی بود.
 درTMS، میدان های مغناطیسی كه توسط سیم پیچ اول ایجاد می شود، به سیم پیچ دوم (مغز) انتقال می یابد و سبب تحریك سلول های آن ناحیه می شود (شکل1). به عبارتی وقتی میدان های مغناطیسی وارد مغز می شوند، جریان الكتریكی ثانویه ایجاد می كند كه این خود سبب ناقطبی شدن (تغییر بار الكتریكی) سلول های عصبی می شود. با دستگاه هایی كه اكنون به صورت متداول وجود دارند می توان تا 2 سانتیمتر پایین تر از مغز را تحریك کرد. معمولاً این دستگاه ها قادرند حد فاصل ماده سفید و ماده خاكستری مغز را تحریك کنند. در این حالت آكسون های عصبی جریان های ایجاد شده را تا حد 2 سانتیمتر به مناطق پایین تر از سیم پیچ می برند.

derakhshannia_rTMS184_2.jpg

شکل1. درTMS، میدان های مغناطیسی كه توسط کویل ایجاد می شود(B)، سبب ایجاد جریان یا میدان الكتریكی در مغز می شود.

همان طور که پیشتر نیز گفته شد، به دلیل عدم اثربخشی کامل دارو درمانی و عوارض جانبی روش الکتروشوک از جمله تشنج، آسیب های شناختی و بیهوش کردن بیمار، ترجیح ارائه دهندگان به استفاده از روش تحریک مغناطیسی مغزی به جای دو روش مذکور است. البته روش تحریک مغناطیسی مغزی علاوه بر کاربرد در درمان افسردگی اساسی، دارای اندیکاسیون های تشخیصی و درمانی دیگری نیز است. به نوعی می توان TMS یا rTMS  را به عنوان یک روش مکمل روش های رایج Neuroimaging (الکتروانسفالوگرافی (EEG) و مگنتوانسفالوگرافی (MEG) و PET و ...) به حساب آورد. از این روش می توان در تشخیص کمیت و کیفیت فعالیت و عملکرد مدارهای مغزی انسان ها، ارزیابی وضعیت قشر حرکتی اولیه (primary motor cortex) درارزیابی آسیب های ناشی از سکته مغزی، اسکلروزیس چندگانه (Multiple sclerosis) اختلالات حرکتی، بیماری نورون حرکتی و نیز در درمان بیماری هایی شامل اختلالات زبانی نظیر درک و بیان مفاهیم که به علت آسیب های مغزی به وجود می آید، پارکینسون، صرع و اسکیزوفرنی استفاده کرد. 
یکی از برتری های TMS نسبت به درمان از طریق الکتروشوک که در درمان افسردگی به کار می رود، کانونی عمل نمودن آن است و برخلاف الکتروشوک، تغییرات ایجاد شده درمانی از طریق ایجاد یک تشنج فراگیر نیست.
یکی از مناطق قشری مغز که در عین دسترسی به سیم پیچ TMS با مناطق عمقی مغز(مناطق  دیانسفال- Diencephalon) نیز رابطه دارد، قسمت خلفی خارجی قشر پریفرونتال (Dorsolateral Prefrontal Cortex) است. به دو دلیل كرتكس پری فرونتال خلفی خارجی یا همان كرتكس پیش پیشانی اولین ناحیه جالب توجه برای تحریك با تی ام اس بوده است.  یكی این كه شبكه مغزی در این ناحیه مشتمل بر سینگولیت، نواحی كرتیكال لوب های تمپورال و پاریتال، قسمت هایی از استریاتوم، تالاموس و هیپوتالاموس است. این نواحی به نظر می رسد در تنظیم خُلق (Mood) نقش داشته باشند. دومین دلیل اینكه این منطقه در دسترس ترین منطقه برای تحریك با آر تی ام اس است. به خاطر دو دلیل فوق، تحقیقات و متون فراوانی در مورد درمان اختلالات روانپزشكی با تی ام اس گزارش شده است ولی با توجه به ماهیت دستگاه، طیف كاربرد این تحریك بسیار وسیعتر از اختلالات روانپزشكی است.
 تحریك كانونی كرتكس پیش پیشانی از طریق تحریك مكرر مغناطیسی از روی جمجمه برای اولین بار در سال 1990 به عنوان یك درمان ضد افسردگی به كار برده شد. در سال 1993، هافلیچ (Hoflich) و همكاران این عقیده را مطرح كردند كه كاربرد  TMS  در ناحیه كورتكس همان اثرات داروهای ضد افسردگی را دارد.
دستگاه های تحریک کننده مغناطیسی قادراست پالس هایی با فرکانس 1 تا 100 هرتز را تولید کند که با توجه به نوع فرکانس، می توان اثرات تحریکی و یا بازداری ایجاد کرد. فرکانس های پایین دارای اثرات بازدارندگی و فرکانس های بالاتر دارای اثرات تحریکی بر نورون ها است. گرچه مکانیسم عمل این روش به درستی مشخص نیست، اما شواهد، تغییرات احتمالی ایجاد شده به وسیله   TMS  را ناشی از تاثیر بر انتقال دهنده های عصبی و نوروپلاستیسیتی (Neuroplasticity) سلول های عصبی می دانند.
به طورکلی در این روش یک جریان در حدود 5 کیلوآمپر در زمان کوتاهی حدود 100 تا 200 میکروثانیه از طریق خازن های تخلیه بار، در یک کویل (Coil) که بر روی سر فرد گذاشته می شود، جریان پیدا کرده و باعث ایجاد یک میدان مغناطیسی با شدتی تا 4 تسلا در فضای اطراف کویل می شود(شکل3).  نمونه ای از دستگاه های (r)TMS متداول در شکل2 نشان داده شده است.

 

derakhshannia_rTMS184_3.jpg

شکل2. نمونه ای از دستگاه تحریک مغناطیسی مغز

 

 

derakhshannia_rTMS184_4.jpg

شکل3. القای جریان الکتریکی و پتانسیل عمل در نورون ها به کمک میدان مغناطیسی متغیر
به طور معمول دستگاه های TMS شامل یک قسمت تولید کننده جریان الکتریکی است که جریان الکتریکیِ متناوباً قطع و وصل شونده ای را با بسامد و شدت متغیری که قابل تنظیم و انتخاب است تولید می کند. یک سیم پیچ نیز که وظیفه تحریک بافت مغزی را به عهده دارد به تولید کننده جریان الکتریکی متصل است.

انواع سیم پیچ ها
انواع مختلفی از سیم پیچ ها وجود دارد که هریک شکل میدان مغناطیسی متفاوتی ایجاد می کند.

 

derakhshannia_rTMS184_5.jpg

 سیم پیچ گِرد: نوع اصلی سیم پیچ TMS

 

derakhshannia_rTMS184_6.jpg

سیم پیچ هشتی شكل (8) یا پروانه ای: كه الگوی فعالیت متمركزتری ایجاد می كند.

 

derakhshannia_rTMS184_7.jpg

 سیم پیچ دوتائی مخروطی: با شكل سر تطابق دارد و برای تحریك  عمقیتر مفید است.

فرآیند درمان در استراتژی  TMS یا rTMS
بیمار با اندیکاسیون افسردگی اساسی و مقاوم به درمان های جاری افسردگی، پس از مراجعه، جهت ارزیابی وضعیت بیمار توسط روانپزشک ویزیت می شود. در واقع جلسه ی اول برای ارزیابی وضعیت بیماری است. پس از ارزیابی وضعیت بیماری، 10 جلسه مداخله ی درمانی با استفاده از دستگاه TMSبه مدت زمان 20 الی 30 دقیقه برای بیمار انجام می گیرد.
 در این بین 2 جلسه مشاوره با بیمار توسط روانشناس بالینی نیز صورت می گیرد و در نهایت جلسه ی انتهایی نیز صرف ارزیابی مجدد وضعیت بیماری است. در مجموع در فاز اولیه ی مداخله 14 جلسه شامل مداخله، ویزیت و مشاوره توسط روانپزشک و روانشناس بالینی برای بیمار صورت می گیرد. به طور معمول در بیمارانی که به درمان  TMS پاسخ می دهند، فرآیند درمانی حدود 3 هفته طول می کشد. در این پروسه اگر بیمارانی مقاومت درمانی نشان داده و وضعیت افسردگی آنان تغییری نکرد، مجدداً برای تعداد جلساتی که با نظر روانپزشک معالج تعیین می شود، مورد درمان قرار می گیرند. در مورد بیمارانی که افسردگی آنان بهبودی داشته است، فرآیند مداخله ای تمام و بیماران وارد فاز نگهدارنده می شود. معمولا طول دوره ی نگهدارنده ی درمان 6 ماه است که طی آن بیمار، توسط روانپزشک و روانشناس بالینی به فواصل زمانی معین (معمولا هر دو ماه یکبار توسط روانپزشک و هر سه ماه یکبار توسط روانشناس بالینی) ویزیت و مشاوره می شود.  همچنین طی دوره ی نگهدارنده یک داروی ضد افسردگی (عموماً فلوکستین) با دوز معین و به تعدادی که روانپزشک صلاح می داند، برای بیمار تجویز می شود.
همچنین در خصوص نحوه درمان با دستگاه لازم به ذکر است که، با توجه به ایجاد میدان مغناطیسی، از بیمار خواسته می شود که قبل از شروع پروسه درمانی کلیه اشیاء حساس به مغناطیس )مانند کارت اعتباری و جواهرات ناحیه سر و گردن) را از خود دور کند. در صورت امکان به وی محافظ شنوایی (پدهای داخل گوش (داده می شود تا از صدای پالس ایجاد شده یا امواج مغناطیسی دچار آسیب احتمالی نگردد. اپراتور، سر بیمار را در وضعیت مناسبی قرار می دهد و اقدام به اندازه گیری پارامترهای خاصی بر روی جمجمه بیمار می نماید تا محل دقیق قرار گیری کویل دستگاه بر روی منطقه مورد نظر مغز مشخص شود. سپس شروع به تعیین آستانه حرکتی (Motor Threshold) بیمار کرده که عبارت است از حداقل قدرت مغناطیسی مورد نیاز جهت ایجاد انقباض در دست بیمار که از فردی به فرد دیگر فرق می کند. این عمل با تنظیم دستگاه جهت تولید تک پالس (Single Pulse) صورت می گیرد. تعیین آستانه حرکت، روانپزشک را قادر می سازد تا برنامه درمانی مختص هر فرد را طرح ریزی نماید تا بیمار میزان مناسبی از انرژی مغناطیسی را دریافت کند نه بیشتر از حد نیاز و نه کمتر از ایجاد اثرات درمانی.
پس از این اقدامات مجدداً کویل براساس اختلال روانپزشکی بیمار در محل مربوطه روی سر وی قرار می گیرد. در طی پروسه درمان، بیمار تنها صدای کلیک و ضربه مختصر ناشی از ایجاد پالس در ناحیه زیر کویل را احساس خواهد کرد.  در کل جلسه درمانی اپراتور حضور داشته و بیمار را پایش می کند و درصورت تمایل بیمار جلسه درمان را قطع می نماید.
در خصوص ایمنی این روش یا عوارض جانبی آن لازم به ذکر است که از سال 1985 كه این شیوه برای تحریك كرتكس مغز انسان به كار گرفته شده است، هیچ مورد خاصی مبنی بر مضر بودن این شیوه بر مغز انسان وجود نداشته است. اما به طور كلی طبق خط مشی های بین المللی این شیوه درمانی، افرادی كه دارای سابقه تشنج فردی یا خانوادگی هستند، یا داشتن هر گونه فلز و ایمپلنت در مغز، داشتن ضربان ساز قلبی، بارداری و یا احتمال آن جزء موارد منع درمان از طریق تحریك مكرر از روی جمجمه است. عوارض جانبی این روش که بسیار به ندرت ممکن است رخ دهد نیز شامل تشنج، سردرد و احتمال اختلال در خواب است.
همان طور که پیشتر هم اشاره گردید rTMS عوارض جانبی شوك الكتریكی همچون نقایص شناختی، دردهای ماهیچه ای، تهوع و استفراغ و اختلال در حافظه را نداشته و طبق یافته های تحقیقی تأثیر مشابهی با این روش دارد.
با این همه برخی از مراکز درمانی، به دلایلی چون:
 تاحدودی نو بودن این روش و ناآشنا بودن برخی بیماران با آن
امنیت بیمار و توجه به این مهم
 قبل از شروع فرآیند درمان موظف اند که بیمار را از مزایا و عوارض این روش آگاه سازند. برای مثال بیمارستان جانزهاپکینز برای اجرای این روش، پزشک را ملزم می کند که در خصوص درمان ، بیمار را کاملا توجیه کند. لذا بیمار باید فرم rTMS Consent یا به نوعی رضایت نامه درمان پر کند. ابتدا تمام جوانب این روش، مزایا و عوارض آن و ... که به صورت جزوه کوچکی توسط کادر درمانی تهیه و چاپ شده به همراه فرم رضایت نامه در اختیار بیمار قرار داده می شود. بیمار باید آن را مطالعه کرده و پس از روشن شدن کامل موضوع و حتی پرسش و بحث با پزشک در این خصوص، درصورت رضایت، درمان با این روش را بپذیرد.
ترجمه متن رضایت نامه به قرار مقابل است:

derakhshannia_rTMS184_8.jpg

برخی از منابع
1- اثرات فرکانس های کم rTMS بر تشنج های ناشی از مدل صرع کیندلینگ در RAT، پایان نامه کارشناسی ارشد در رشته فیزیک پزشکی، دانشگاه تربیت مدرس، علی یدالله پور
2- دکتر وحید نجاتی، مروری بر اثرات درمانی تحریك مغناطیسی مغز در اختلالات روانی، مجله علمی- پژوهشی طب جانباز

3- rTMS INFORMATION, DEPARTMENT OF PSYCHIATRY AND BEHAVIORAL SCIENCES, JOHNS HOPKINS MEDICINE,THE JOHNS HOPKINS HOSPITL
4-Lucy Lee ,Imaging the effects of 1 Hz Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation during motor behavior, Thesis submitted for the degree of Doctor of Philosophy, October 2004, University College London
5-Jarmo Ruohonen ,Transcranial Magnetic Stimulation:Modelling and New Techniques, Department of Engineering Physics and Mathematics, Laboratory of Biomedical Engineering, Helsinki University of Technology, Espoo, Finland






نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :
دوشنبه 9 مهر 1397 19:52

Cheers! A good amount of posts!

viagra vs cialis vs levitra 5 mg cialis pharmacie en ligne cialis ahumada cialis reviews we choice cialis uk cialis daily dose generic only best offers 100mg cialis cialis 20 mg best price sialis buy cialis online
یکشنبه 11 شهریور 1397 22:57

Effectively expressed really. .
cialis diario compra cialis dosage recommendations enter site very cheap cialis wow cialis 20 cipla cialis online cialis 30 day trial coupon cialis e hiv acquisto online cialis ou trouver cialis sur le net cialis 10mg prix pharmaci
سه شنبه 23 مرداد 1397 01:43

Fine information. Kudos.
buy cialis online nz cialis mit grapefruitsaft achat cialis en suisse generic cialis with dapoxetine cialis generico in farmacia cialis name brand cheap buying cialis in colombia buy cialis cheap 10 mg buy brand cialis cheap cialis lilly tadalafi
دوشنبه 7 خرداد 1397 17:24

You actually mentioned that perfectly.
cialis et insomni cialis free trial ou acheter du cialis pas cher cialis online napol bulk cialis cialis for daily use cialis prezzo al pubblico we like it cialis price cialis without a doctor's prescription can i take cialis and ecstasy
سه شنبه 4 اردیبهشت 1397 13:27

Great facts. Many thanks!
buy viagra online uk no prescription online pharmacy viagra generic where to buy viagra from can you actually buy viagra online buy generic viagra paypal canadian pharmacy buying viagra without prescription cheap viagra tablets buy viagra online uk no prescription online viagra no prescription
شنبه 4 فروردین 1397 03:57

You've made your position quite clearly!!
cialis 20 mg best price prices on cialis 10 mg american pharmacy cialis only best offers cialis use fast cialis online where to buy cialis in ontario deutschland cialis online import cialis cialis en mexico precio cialis 30 day trial coupon
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر


پیوندها
آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :